ROZPORZADZENIE w sprawie szczegółowych zasad oraz trybu uznawania zdarzenia za wypadek w drodze do pracy lub z ...

[ Pobierz całość w formacie PDF ]
Dziennik Ustaw Nr 237
— 15392 —
Poz. 2015
2015
ROZPORZÑDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPO¸ECZNEJ
1)
z dnia 24 grudnia 2002 r.
w sprawie szczegó∏owych zasad oraz trybu uznawania zdarzenia za wypadek w drodze do pracy lub z pracy,
sposobu jego dokumentowania, wzoru karty wypadku w drodze do pracy lub z pracy oraz terminu jej
sporzàdzania.
Na podstawie art. 57b ust. 4 ustawy z dnia 17 grud-
nia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubez-
pieczeƒ Spo∏ecznych (Dz. U. Nr 162, poz. 1118, z 1999 r.
Nr 38, poz. 360, Nr 70, poz. 774, Nr 72, poz. 801 i 802
i Nr 106, poz. 1215, z 2000 r. Nr 2, poz. 26, Nr 9, poz. 118,
Nr 19, poz. 238, Nr 56, poz. 678 i Nr 84, poz. 948,
z 2001 r. Nr 8, poz. 64, Nr 27, poz. 298, Nr 85, poz. 924,
Nr 89, poz. 968, Nr 111, poz. 1194 i Nr 154, poz. 1792
oraz z 2002 r. Nr 74, poz. 676, Nr 199, poz. 1673 i Nr 200,
poz. 1679) zarzàdza si´, co nast´puje:
1) oÊwiadczenia poszkodowanego, cz∏onka jego ro-
dziny lub Êwiadków co do czasu, miejsca i okolicz-
noÊci zdarzenia;
2) informacji i dowodów pochodzàcych od podmio-
tów badajàcych okolicznoÊci i przyczyny zdarzenia
lub udzielajàcych poszkodowanemu pierwszej po-
mocy;
3) ustaleƒ sporzàdzajàcego kart´.
§ 3. 1. Ustalenie okolicznoÊci wypadku w drodze do
pracy lub z pracy jest dokonywane w karcie wypadku
w drodze do pracy lub z pracy.
2. Wzór karty wypadku stanowi za∏àcznik do rozpo-
rzàdzenia.
§ 4. Kart´ wypadku, o której mowa w § 3, pracodaw-
ca i podmiot okreÊlony w § 1 sporzàdzajà po ustaleniu
okolicznoÊci i przyczyn zdarzenia, nie póêniej ni˝ w ter-
minie 14 dni od dnia uzyskania zawiadomienia o wy-
padku, w dwóch egzemplarzach, z których jeden otrzy-
muje poszkodowany lub cz∏onek jego rodziny, a drugi
przechowuje si´ w dokumentacji powypadkowej.
§ 1. Ubezpieczony, który uleg∏ wypadkowi w drodze
do pracy lub z pracy, zwany dalej „poszkodowanym”,
zawiadamia niezw∏ocznie lub po ustaniu przeszkód
uniemo˝liwiajàcych niezw∏oczne zawiadomienie o wy-
padku pracodawc´ lub podmiot okreÊlony w art. 5
ust. 1 ustawy z dnia 30 paêdziernika 2002 r. o ubezpie-
czeniu spo∏ecznym z tytu∏u wypadków przy pracy i cho-
rób zawodowych (Dz. U. Nr 199, poz. 1673).
§ 2. Uznanie zdarzenia za wypadek w drodze do
pracy lub z pracy nast´puje na podstawie:
———————
1)
Minister Pracy i Polityki Spo∏ecznej kieruje dzia∏em admi-
nistracji rzàdowej — zabezpieczenie spo∏eczne, na podsta-
wie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporzàdzenia Prezesa Rady Ministrów
z dnia 29 marca 2002 r. w sprawie szczegó∏owego zakresu
dzia∏ania Ministra Pracy i Polityki Spo∏ecznej (Dz. U. Nr 32,
poz. 304).
§ 5. Odmowa uznania zdarzenia za wypadek w dro-
dze do pracy lub z pracy wymaga uzasadnienia.
§ 6. Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie z dniem
1 stycznia 2003 r.
Minister Pracy i Polityki Spo∏ecznej: w z.
K. Pater
Za∏àcznik do rozporzàdzenia Ministra Pracy i Polityki
Spo∏ecznej z dnia 24 grudnia 2002 r. (poz. 2015)
WZÓR
Piecz´ç podmiotu
sporzàdzajàcego kart´ wypadku
Karta wypadku
w drodze do pracy lub z pracy
I. DANE IDENTYFIKACYJNE P¸ATNIKA SK¸ADEK
1)
1. Imi´ i nazwisko lub nazwa oraz adres p∏atnika sk∏adek na ubezpieczenia spo∏eczne ...........................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
2. NIP ..................................................................... 3. REGON ...............................................................
4. PESEL ....................................................................
5. Dokument to˝samoÊci (dowód osobisty lub paszport)
.....................................................................................................................................................................................
rodzaj dokumentu
seria
numer
———————
1)
Nie wype∏niajà podmioty nieb´dàce p∏atnikami sk∏adek na ubezpieczenie rentowe/chorobowe.
Dziennik Ustaw Nr 237
— 15393 —
Poz. 2015
II. DANE IDENTYFIKACYJNE POSZKODOWANEGO
1. Imi´ i nazwisko poszkodowanego ............................................................................................................................
2. PESEL .......................................................... 3. NIP ....................................................................................................
4. Dokument to˝samoÊci (dowód osobisty lub paszport)
.....................................................................................................................................................................................
rodzaj dokumentu seria numer
5. Data i miejsce urodzenia poszkodowanego ............................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
6. Adres zamieszkania poszkodowanego ....................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
7. Tytu∏ ubezpieczenia rentowego/chorobowego*
.....................................................................................................................................................................................
III. INFORMACJE O WYPADKU
1. Data wypadku ............................................................................................................................................................
2. W dniu wypadku poszkodowany:
a) mia∏ rozpoczàç prac´ o godz. ....................................
b) zakoƒczy∏ prac´ o godz. ....................................
3. Wypadek zdarzy∏ si´*:
1) w drodze z domu do pracy — w drodze z pracy do domu
2) w drodze do — z miejsca:
a) innego zatrudnienia lub innej dzia∏alnoÊci stanowiàcej tytu∏ ubezpieczenia rentowego,
b) zwyk∏ego wykonywania funkcji lub zadaƒ zawodowych albo spo∏ecznych,
c) zwyk∏ego spo˝ywania posi∏ków,
d) odbywania nauki lub studiów.
4. Szczegó∏owy opis okolicznoÊci, miejsca i przyczyn wypadku:
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
5. W sprawie wypadku by∏y — nie by∏y* podj´te czynnoÊci przez odpowiednie organy
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
6. Wypadek spowodowa∏ niezdolnoÊç do pracy od ...................................... do ...................................................**
Wypadek spowodowa∏ zgon ....................................................................................................................................
7. Âwiadkowie wypadku:
1...................................................................................................................................................................................
2...................................................................................................................................................................................
3..................................................................................................................................................................................
imi´ i nazwisko
adres zamieszkania
Dziennik Ustaw Nr 237
— 15394 —
Poz. 2015
8. Wypadek jest wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy TAK/NIE*
9. Uzasadnienie nieuznania wypadku za wypadek w drodze do pracy lub z pracy*:
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
IV. POZOSTA¸E INFORMACJE
1. Kart´ sporzàdzono w dniu ........................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
nazwa podmiotu zobowiàzanego do sporzàdzenia karty pieczàtka
.....................................................................................................................................................................................
imi´ i nazwisko sporzàdzajàcego, podpis
2. MiejscowoÊç sporzàdzenia karty .....................................................................................................
3. Przeszkody i trudnoÊci uniemo˝liwiajàce sporzàdzenie karty wypadku w wymaganym terminie 14 dni:
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
4. Kart´ odebrano w dniu .............................................................................................................................................
podpis uprawnionego
———————————
*
* Niepotrzebne skreÊliç.
** Podaç okres niezdolnoÊci obj´ty zaÊwiadczeniem lekarskim, które zosta∏o przed∏o˝one przed sporzàdzeniem karty
wypadku. Podmiot sporzàdzajàcy kart´ wypadku, nieb´dàcy p∏atnikiem sk∏adek, wpisuje okres niezdolnoÊci do pracy na
podstawie oÊwiadczenia poszkodowanego lub cz∏onka jego rodziny.
[ Pobierz całość w formacie PDF ]

ROZPORZADZENIE w sprawie szczegółowych zasad oraz trybu uznawania zdarzenia za wypadek w drodze do pracy lub z ...

Tematy