Rozdzial14, materiały medycyna SUM, biochemia, Kolokwium VI

[ Pobierz całość w formacie PDF ]
ROZDZIAŁ 14
LIPIDY
Jan Gmiński
Dorota Polańska
Związki tłuszczowe osocza, jako nierozpuszczalne w wodzie transportowane są w
kompleksie z białkami tworząc lipoproteiny. Wyjątkiem są wolne kwasy tłuszczowe
przenoszone w osoczu przez albuminy. Lipoproteiny stanowią heterogenną grupę
cząstek różniących się składem lipidowym, białkowym, miejscem syntezy i
metabolizmem.
Podstawą klasyfikacji lipoprotein jest rozdział metodą ultrawirowania (tab. 1) lub
elektroforezy (tab. 2).
Tabela 1. Frakcje lipoprotein osocza uzyskane metodą ultrawirowania.
·
chylomikrony
·
lipoproteiny o bardzo małej gęstości (VLDL)
·
lipoproteiny o pośredniej gęstości (IDL)
·
lipoproteiny o małej gęstości (LDL)
·
lipoproteiny o dużej gęstości (HDL)
Tabela 2. Frakcje lipoprotein rozdzielone metodą elektroforezy.
·
-lipoproteiny
·
pre-
b
-lipoproteiny
· a
-lipoproteiny
Co raz częściej wykorzystuje się metodę opartą na spektroskopii magnetycznego
rezonansu jądrowego (NMR), pozwalającą rozdzielić poszczególne frakcje
lipoprotein na podfrakcje oraz określić nie tylko stężenie cholesterolu
poszczególnych podfrakcji, ale także ilość cząsteczek lipoprotein oraz ich wielkość.
215
chylomikrony
· b
Dane te znacznie lepiej odzwierciedlają ryzyko wieńcowe pacjenta niż do tej pory
stosowany panel badań lipidowych.
Głównym składnikiem lipidowym LDL i HDL jest cholesterol, a chylomikronów i
VLDLi – triglicerydy. Cząstki LDL transportują cholesterol do wątroby i tkanek
pozawątrobowych, gdzie podlega dalszym przemianom, natomiast HDL uczestniczy
w zwrotnym transporcie cholesterolu z tkanek obwodowych do wątroby.
Triglicerydy zawarte w chylomikronach są pochodzenia pokarmowego, natomiast
występujące w VLDL są syntetyzowane w wątrobie.
Zainteresowanie badaniami diagnostycznymi w zakresie gospodarki lipidowej
spowodowane jest powiązaniami doświadczalnymi, epidemiologicznymi i
klinicznymi między podwyższonym stężeniem cholesterolu i triglicerydów w osoczu
a nasileniem procesu miażdżycowego. Miażdżyca tętnic jest morfologicznym
podłożem chorób układu krążenia (choroba niedokrwienna serca, zawał mięśnia
sercowego, udar mózgu), które są główną przyczyną zgonów w krajach rozwiniętych
ekonomicznie.
Najistotniejszymi lipidowymi czynnikami ryzyka choroby niedokrwiennej serca jest
podwyższenie stężenia cholesterolu frakcji LDL i obniżenie we frakcji HDL.
Częstość zaburzeń biochemicznych w zakresie przemian lipidowych jest bardzo
wysoka. Wg badania Pol-MONICA przeprowadzonego przy współpracy z WHO 2/3
dorosłej populacji w naszym kraju ma podwyższone wartości stężeń cholesterolu
i/lub triglicerydów.
Badania laboratoryjne oceniające gospodarkę lipidową mają różną przydatność
diagnostyczną, dostępność i koszt wykonania (tab. 3).
Tabela 3. Badania laboratoryjne gospodarki lipidowej
Podstawowe
·
cholesterol całkowity
·
trójglicerydy
·
cholesterol HDL
·
cholesterol LDL
Uzupełniające
·
test zimnej flotacji
·
elektroforeza lipoprotein
Specjalistyczne
·
Lp(a)
·
apoB
·
apoAI
·
fenotyp apoE
·
profil LDL
·
enzymy: LCAT, LPL, HTGL, CETP
·
badania genetyczne
216
W zasięgu możliwości lekarza podstawowej opieki zdrowotnej jest wykonanie
podstawowych. Są one tanie, dostępne i pozwalają w większości przypadków
postawić prawidłowe rozpoznanie i wdrożyć właściwe leczenie.
Najczęstszym błędem uniemożliwiającym prawidłową interpretację uzyskanego
wyniku jest niewłaściwe przygotowanie pacjenta do badania, opieranie się na
jednorazowym oznaczeniu i wreszcie nieuwzględnienie przeciwwskazań do
przeprowadzenia diagnostyki (tab. 4).
Tabela 4. Zasady diagnostyki układu lipidowego.
A. Przygotowanie pacjenta
·
16 godzinna dieta „0”
stabilna masa ciała
B. Wykonanie badania
·
2-3 razy w dostępach 10-14 dni
stosowanie identycznej diety
C. Przeciwwskazania (uzyskany wynik jest niediagnostyczny)
·
ostra faza zawału mięśnia sercowego
·
ostre stany zapalne
·
niewyrównane zaburzenia endokrynologiczne
·
stosowanie leków wywołujących zaburzenia lipidowe
·
ciąża
Oznaczając stężenia poszczególnych frakcji cholesterolu należy pamiętać, że
wymagane są co najmniej dwa oznaczenia, aby średnia z tych oznaczeń nie odbiegała
o więcej niż 10% od rzeczywistego stężenia badanego parametru lipidowego u
pacjenta.
Według ESC pomiar parametrów lipidowych ze względu na ich dużą zmienność
należy wykonać trzykrotnie, przy czym badanie powinno być wykonane na czczo.
U pacjentów z ostrymi epizodami wieńcowymi i zawałem serca badanie układu
lipidowego można wykonać do 24 godzin od wystąpienia objawów, lub po 12
tygodniach. Należy jednak pamiętać, że nawet do 3 miesięcy po ostrym incydencie
wieńcowym lub zabiegu kardiochirurgicznym stężenie cholesterolu może być
zaniżone, natomiast trójglicerydów podwyższone.
Na podstawie uzyskanych wyników stężenia cholesterolu całkowitego, triglicerydów
i cholesterolu frakcji HDL dokonuje się obliczenia stężenia cholesterolu LDL ze
wzoru Friedewalda (tab. 5). Ograniczeniem jego stosowalności jest stężenie
triglicerydów przekraczające 450 mg/dl (5,0 mM), co zdarza się bardzo rzadko.
Wówczas zachodzi konieczność bezpośredniego oznaczenia stężenia cholesterolu
LDL.
217
·
·
Tabela 5. Wzór Friedewalda
cholesterol LDL (mg/dl) = cholesterol całkowity (mg/dl) – cholesterol HDL
(mg/dl) – [triglicerydy (mg/dl) : 5]
cholesterol LDL (mM) = cholesterol całkowity (mM) – cholesterol HDL (mM) –
[triglicerydy (mM) : 2,2]
Hiperlipoproteinemie są heterogenną grupą zaburzeń przemian lipidów, w których
dochodzi do wzrostu stężenia cholesterolu lub triglicerydów w osoczu.
Najbardziej przydatnym dla lekarza praktyka jest kliniczny podział
hiperlipoproteinemii dokonany przez Europejskie Towarzystwo Miażdżycowe (EAS)
(tab. 6).
Tabela 6. Klasyfikacja hiperlipoproteinemii wg EAS
Typ zaburzenia
Stężenie cholesterolu
całkowitego
Stężenie triglicerydów
hipercholesterolemia
> 200 mg/dl
< 200 mg/dl
hipertriglicerydemia
< 200 mg/dl
> 200 mg/dl (>150 mg/dl)*
hiperlipidemia
mieszana
> 200 mg/dl
> 200 mg/dl (>150 mg/dl)*
* wg NCEP ATP III (2004)
Wiele badań, zarówno eksperymentalnych, jaki i epidemiologicznych i klinicznych
wskazuje, że najistotniejszym czynnikiem odpowiedzialnym za rozwój miażdżycy
tętnic i jej powikłań jest cholesterol LDL. Co więcej, obniżenie jego stężenia wiąże
się z redukcją ryzyka wystąpienia CHD (ang. coronary heart disease – choroba
wieńcowa). Dlatego czynnikiem decydującym o rozpoczęciu terapii
hipolipemizującej jest stężenie cholesterolu LDL.
Według NCEP ATP III u osób powyżej 20 r.ż. powinno się co 5 lat wykonywać
panel lipidowy obejmujący oznaczanie stężenia: cholesterolu całkowitego (TCh),
LDL, HDL oraz trójglicerydów (TG). Powyższe badanie screeningowe powinno być
wykonywane na czczo. Alternatywnie jeśli mamy do dyspozycji precyzyjne metody
oznaczania HDL, badanie screeningowe możemy oprzeć na oznaczaniu TCh i HDL
(na czczo lub po posiłku). Samo oznaczanie TCh nie może być wykorzystywane jako
badanie screeningowe. W przypadku kiedy TCh>200mg/dl lub HDL<40mg/dl należy
wykonać ponowne pełne badanie lipidogramu na czczo. Oznaczanie LDL lub TCh w
połączeniu z HDL niesie podobną wartość diagnostyczną, a ponieważ oznaczanie
LDL jest kosztowniejsze, a pacjent musi być na czczo, badania screeningowe można
oprzeć na oznaczaniu TCh+HDL.
218
Badania screeningowe zaleca się u wszystkich osób powyżej 20 r.ż., a szczególnie u
osób z podwyższonym ryzykiem CHD:
·
cukrzycą
·
jeśli u ojca choroba wieńcowa wystąpiła <50 r.ż., a u matki <60 r.ż
·
z wywiadem rodzinnym sugerującym rodzinną hiperlipidemię
·
z wieloma czynnikami ryzyka.
Wg ESC dobrym parametrem odzwierciedlającym ryzyko wieńcowe jest stosunek
LDL/HDL, jednakże, kiedy stężenie LDL wyliczamy ze wzoru Friedewalda lepszym
parametrem jest stosunek TCh/HDL (ze względu na błędy oznaczania HDL
przenoszące się na wyliczone ze wzoru stężenie LDL). Stosunek TCh/HDL>5
świadczy o zwiększonym ryzyku wieńcowym.
Każda osoba z podwyższonym stężeniem cholesterolu LDL lub inną postacią hiperlipidemii
powinna przed rozpoczęciem terapii hipolipemizującej mieć wykonane badania wykluczające
wtórne przyczyny zaburzeń lipidowych.
Najczęstsze przyczyny wtórnych hiperlipidemii:
·
cukrzyca
·
niedoczynność tarczycy
·
choroby wątroby
·
przewlekła niewydolność nerek
·
leki zwiększające stężenie cholesterolu LDL i zmniejszające stężenie cholesterolu
HDL (progestageny, sterydy anaboliczne, kortykosterydy)
·
zapalenie trzustki
·
zespół Cushinga
ciąża
Po wykluczeniu przyczyn wtórnych należy jeśli to konieczne wdrożyć leczenie mające na
celu osiągnięcie docelowego stężenia cholesterolu wg tabeli 8.
·
Tabela 7. Klasyfikacja zaburzeń lipidowych wg ATP III (wartości wyrażone w mg/dl)
Cholesterol LDL
<100
optymalny
100-129
bliski optymalnego/powyżej optymalnego
130-159
granicznie wysoki
160-189
wysoki
≥190
bardzo wysoki
Cholesterol całkowity
<200
pożądany
200-239
granicznie wysoki
≥240
wysoki
Cholesterol HDL
<40
niski
≥60
wysoki
Hipertriglicerydemia jest niezależnym czynnikiem ryzyka choroby niedokrwiennej
serca. Szczególne znaczenie przypada tu cząstkom VLDL i ich remnantom bogatym
w apoB
100
. Tego rodzaju zaburzenie ma najczęściej charakter wtórny i towarzyszy
insulinooporności. Stwierdzane wówczas stężenie triglicerydów jest umiarkowanie
podwyższone, nie przekraczając wartości 400 mg/dl. Wysoka hipertriglicerydemia
219
[ Pobierz całość w formacie PDF ]

Rozdzial14, materiały medycyna SUM, biochemia, Kolokwium VI

Tematy