RozdziaÅ‚ 9, wytyczne 2010 - PRR

[ Pobierz całość w formacie PDF ]
Zasady nauczania resuscytacji
9
Jasmeet Soar
a,*
, Koenraad G. Monsieurs
b
, John H.W. Ballance
c
, Alessandro Barelli
d
,
Dominique Biarent
e
, Robert Greif
f
, Anthony J. Handley
g
, Andrew S. Lockey
h
, Sam Richmond
i
,
Charlotte Ringsted
j
, Jonathan P. Wyllie
k
, Jerry P. Nolan
l
, Gavin D. Perkins
m
a
Southmead Hospital, North Bristol NHS Trust, Bristol, UK
b
Emergency Department, Ghent University Hospital, Ghent, Belgium
c
Woolhope, Herefordshire, UK
d
Department of Clinical Toxicology – Poison Centre and Emergency Department, Catholic University School of Medicine, Rome, Italy
e
Paediatric Intensive Care and Emergency Medicine, Université Libre de Bruxelles, Queen Fabiola Children’s University Hospital, Brussels, Belgium
f
Department Anesthesiology and Pain erapy, University Hospital Bern, Inselspital, Bern, Switzerland
g
Honorary Consultant Physician, Colchester, UK
h
Calderdale and Huddersﬁeld NHS Trust, Salterhebble, Halifax, UK
i
Sunderland Royal Hospital, Sunderland, UK
j
University of Copenhagen and Capital Region, Rigshospitalet, Copenhagen, Denmark
k
James Cook University Hospital, Middlesbrough, UK
l
Royal United Hospital, Bath, UK
m
Wstęp
jają i zapamiętują wiedzę oraz praktyczne umiejętności
w stopniu, który pozwoli im działać prawidłowo w trak-
cie rzeczywistych zatrzymań krążenia i wpłynie na po-
prawę wyników końcowych.
Krótkie kursy samokształcące video czy komputero-
we z minimalnym udziałem lub bez udziału instruk-
tora, połączone z praktycznym ćwiczeniem umiejętno-
ści, mogą stanowić efektywną alternatywę dla opartych
na pracy instruktora kursów podstawowych zabie-
gów resuscytacyjnych (resuscytacja krążeniowo-odde-
chowa [RKO] i automatyczna deﬁ brylacja zewnętrzna
[AED]).
Idealnie byłoby przeszkolić wszystkich obywateli z za-
kresu typowej RKO, obejmującej uciśnięcia klatki pier-
siowej i wentylację. W niektórych okolicznościach do-
puszczalne jest nauczanie RKO z wyłącznym uciska-
niem klatki piersiowej (np. okazyjne, krótkie szkolenia).
Osoby przeszkolone w zakresie wykonywania RKO
z wyłącznym uciskaniem klatki piersiowej należy za-
chęcać do uczenia się typowej RKO.
Wiedza i umiejętności z zakresu podstawowych i zaawan-
sowanych zabiegów resuscytacyjnych zanikają w krótkim
czasie 3–6 miesięcy. Częste powtarzanie oceny pomoże
zidentyﬁ kować te osoby, które wymagają szkoleń przy-
pominających w celu utrzymania wiedzy i umiejętności.
Urządzenia dające instrukcje lub informacje zwrotne
o jakości wykonywanej RKO poprawiają przyswajanie
i zapamiętywanie wiedzy z tego zakresu i powinny być
stosowane podczas szkoleń zarówno osób niezwiąza-
nych zawodowo z medycyną, jak i personelu medycz-
nego.
Zwiększony nacisk na dodatkowe, pozamerytoryczne
umiejętności (
Non-technical Skills
– NTS), jak kierowanie
zespołem, praca zespołu, podział obowiązków i umiejęt-
ność prawidłowego komunikowania się, poprawi jakość
wykonywania RKO i opiekę nad pacjentem.
Przeżywalność pacjentów po nagłym zatrzymaniu krążenia
zależy od jakości dowodów naukowych leżących u podstaw
wytycznych, efektywności nauczania i środków przeznaczo-
nych na implementację wytycznych
1
. Dodatkowym czynni-
kiem jest chęć wdrażania wytycznych do praktyki klinicz-
nej i wpływ czynnika ludzkiego na przekształcanie teorii
w praktykę
2
. Implementacja Wytycznych 2010 ma większe
szanse powodzenia pod warunkiem starannego planowa-
nia i całościowej strategii wprowadzania, obejmującej także
edukację. Jako przyczyny w opóźnieniu wdrażania Wytycz-
nych 2005 uważa się opóźnienia w dostarczaniu materiałów
edukacyjnych i umożliwianiu personelowi udziału w szko-
leniach
3, 4
.
Rozdział ten obejmuje kluczowe zagadnienia eduka-
cyjne, które zostały zidentyﬁ kowane w trakcie analizy prac
naukowych przez International Liaison Committee on Re-
suscitation (ILCOR)
5
, omawia podstawy naukowe szkoleń
z zakresu resuscytacji na poziomie podstawowym i zaawan-
sowanym oraz aktualizacje, wprowadzone do kursów Euro-
pejskiej Rady Resuscytacji (ERC)
6
.
Kluczowe zalecenia z zakresu nauczania
Kluczowe problemy zidentyﬁ kowane przez zespół ds. edu-
kacji, implementacji i zespołów (
Education, Implementation
and Teams
– EIT) ILCOR podczas analizy dowodów nauk-
owych Wytycznych 2010 są następujące
5
:
Metody nauczania powinny podlegać ocenie w celu
upewnienia się, że ich zastosowanie pozwala niezawod-
nie spełnić postawione zadania. Celem jest upewnie-
nie się, czy osoby uczestniczące w szkoleniu przyswa-
* Correspondingauthor.
E-mail: jas.soar@btinternet.com ( J. Soar).
www.erc.edu
Wytyczne resuscytacji 2010
www.prc.krakow.pl
University of Warwick, Warwick Medical School, Warwick, UK
Zasady nauczania resuscytacji
267
Należy przeprowadzać odprawy dla zespołów, których
celem jest planowanie przebiegu resuscytacji (
brieﬁ ng
)
oraz spotkania, w trakcie których omawianie są czynno-
ści wykonywane podczas symulowanych bądź rzeczywi-
stych resuscytacji (
debrieﬁ ng
). Spotkania takie mają na
celu pomoc w poprawie zarówno pracy całych zespołów,
jak i umiejętności ich poszczególnych członków.
Badania na temat wpływu szkoleń z zakresu resuscytacji
na wyniki leczenia pacjentów są ograniczone. Chociaż
badania z wykorzystaniem manekinów są przydatne,
należy zachęcać do badań oceniających wpływ metod
nauczania na rzeczywiste wyniki leczenia pacjentów.
Szkolenia z zakresu RKO i wykonywanie RKO w rze-
czywistym zatrzymaniu krążenia w większości przypadków
są bezpieczne. Osoby uczestniczące w szkoleniu z zakresu
RKO powinny być poinformowane o rodzaju i intensywno-
ści wysiłku ﬁ zycznego, wykonywanego podczas zajęć. Oso-
by, u których w trakcie wykonywania RKO pojawiają się nie-
pokojące objawy (np., ból w klatce piersiowej, nasilona dusz-
ność), powinny ją przerwać. Ratownicy, u których podczas
wykonywania rzeczywistej RKO pojawiają się niepokojące
objawy, powinni rozważyć przerwanie resuscytacji (dodat-
kowe informacje o ryzyku dla ratownika znajdują się w wy-
tycznych BLS)
31
.
Kogo i jak szkolić
Program szkolenia z zakresu podstawowych
zabiegów resuscytacyjnych i automatycznej
defibrylacji zewnętrznej
Program kursu z zakresu podstawowych zabiegów resu-
scytacyjnych i AED powinien być maksymalnie prosty i do-
stosowany do potrzeb docelowych odbiorców. Program ten
powinien obejmować następujące kluczowe elementy
5,32
:
Czynniki ryzyka związane ze środowiskiem i poszko-
dowanym w trakcie wykonywania RKO.
Rozpoznanie zatrzymania krążenia na podstawie oceny
przytomności, udrożnienia dróg oddechowych i oceny
oddechu
31,32
.
Rozpoznaniewestchnięć(
gasping
) lub nieprawidłowych
oddechów jako oznak zatrzymania krążenia u nieprzy-
tomnej, niereagującej osoby
33,34
.
Dobrej jakości uciśnięcia klatki piersiowej (włączając
częstość, głębokość, pełną relaksację klatki piersiowej
i minimalizowanie przerw w uciskaniu) oraz oddechy
ratownicze.
Zwrotna informacja i instrukcje (również z odpowied-
nich urządzeń) powinny być stosowane w celu lepszego
przyswajania i zapamiętywania umiejętności praktycz-
nych podczas szkoleń z zakresu podstawowych zabie-
gów resuscytacyjnych
35
.
Wszystkie kursy BLS i AED powinny mieć na celu
nauczanie standardowej RKO, włączając oddechy ra-
townicze/wentylację. W niektórych szczególnych sytu-
acjach nauczanie RKO z wyłącznym uciskaniem klat-
ki piersiowej ma potencjalną przewagę nad nauczeniem
standardowego RKO
10,15,18,23,24,27,36,37
. Zalecane podejście
do nauczania RKO przedstawiono poniżej.
W sytuacji idealnej wszyscy obywatele powinni posiadać
wiedzę z zakresu RKO. Nie ma dowodów naukowych
przemawiających za lub przeciw szkoleniom osób z populac-
ji wysokiego ryzyka. Jednakże szkolenie może zmniejszyć lęk
u pacjenta i członków jego rodziny, poprawić emocjonalną
adaptację i spowodować, że ktoś będzie w stanie rozpocząć
RKO
5
.
Populacja wymagająca szkoleń obejmuje osoby bez wy-
kształcenia medycznego, pełniące jednak funkcje społeczne
nakładające na nie obowiązek udzielania pomocy (np. ratow-
nicy WOPR, osoby udzielające pierwszej pomocy w zakła-
dach pracy), jak również personel medyczny różnych szcze-
bli systemu ochrony zdrowia – pracujący w przychodniach,
pomocy doraźnej, ogólnych oddziałach szpitalnych czy od-
działach intensywnej terapii.
Szkolenia powinny być dostosowane do potrzeb różnych
grup osób szkolących się, a styl nauczania powinien zapew-
nić przyswajanie oraz zapamiętywanie wiedzy i umiejętności
praktycznych. Osoby często wykonujące RKO (będące nieja-
ko ekspertami w tej dziedzinie) powinny znać aktualne wy-
tyczne i umieć efektywnie je zastosowywać, działając w ze-
spole wielospecjalistycznym. Takim osobom potrzebne jest
bardziej kompleksowe szkolenie, obejmujące zarówno meryto-
ryczne, jak i pozamerytoryczne umiejętności (np. praca w ze-
spole, kierowanie zespołem, efektywna komunikacja)
7,8
. W na-
stępnej części arbitralnie podzieliliśmy te poziomy kształcenia
na podstawowy i zaawansowany, chociaż tak naprawdę stano-
wią one kontinuum. Większość badań na ten temat opiera się
na szkoleniach ratowników z zakresu umiejętności resuscytacji
osób dorosłych. Wiele z tych badań ma również zastosowanie
w szkoleniach z zakresu resuscytacji dzieci i noworodków.
Nauczanie standardowej RKO i RKO z wyłącznym
uciskaniem klatki piersiowej
Istnieją kontrowersje co do tego, jakich umiejętności
z zakresu RKO powinno się uczyć różne grupy ratowni-
ków. Uczenie RKO z wyłącznym uciskaniem klatki piersio-
wej jest prostsze i szybsze, szczególnie gdy szkolenie dotyc-
zy dużej liczby osób, które prawdopodobnie nie będą miały
dostępu do szkoleń z zakresu standardowej RKO. W wie-
lu sytuacjach RKO obejmująca uciśnięcia klatki piersiowej
i oddechy ratownicze jest lepsza, np. u dzieci
38
, w zatrzyma-
niach krążenia w asﬁ ksji lub kiedy RKO wykonywana przez
przypadkowego świadka trwa dłużej niż kilka minut
32
. Stąd
zalecane jest uproszczone podejście do nauczania w oparciu
o następujące zasady edukacyjne:
Poziom podstawowy i szkolenia z zakresu
użycia AED
9
RKO wykonywana przez przypadkowych świadków i wcze-
sna deﬁ brylacja ratują życie. Wiele czynników zmniejsza
chęć świadków zdarzenia do podejmowania RKO, między
innymi panika, strach przed zakażeniem, możliwość wyrzą-
dzenia krzywdy osobie poszkodowanej lub strach przed nie-
prawidłowo wykonywaną RKO
9–24
. Szkolenia osób niezwią-
zanych zawodowo z medycyną zwiększają ich chęć podej-
mowania RKO
12,18-20,25-30
.
www.erc.edu
Wytyczne resuscytacji 2010
www.prc.krakow.pl
268
J. Soar, K.G. Monsieurs, J.H.W. Ballance, A. Barelli, D. Biarent, R. Greif,
A.J. Handley, A.S. Lockey, S. Richmond, Ch. Ringsted, J.P. Wyllie, J.P. Nolan, G.D. Perkins
Optymalnie wszyscy obywatele powinni być uczeni
umiejętności wykonywania standardowej RKO (uci-
śnięcia i wentylacja w stosunku 30 : 2).
Jeżeli szkolenie odbywa się w ograniczonym czasie lub
w szczególnych okolicznościach (np. telefoniczne in-
struowanie świadka zdarzenia przez dyspozytora po-
gotowia, zdarzenia masowe, kampanie publiczne, wideo
na portalach internetowych, np. YouTube, osoby, któ-
re nie chcą być szkolone), powinno koncentrować się
na wykonywaniu RKO z wyłącznym uciskaniem klatki
piersiowej.
Osoby przeszkolone w wykonywaniu RKO z wyłącz-
nym uciskaniem klatki piersiowej w trakcie kolejnego
szkolenia powinny uczyć się zarówno uciśnięć klatki
piersiowej, jak i wentylacji. Optymalnie takie osoby po-
winno się szkolić w wykonywaniu RKO z wyłącznym
uciskaniem klatki piersiowej, a następnie zaoferować
szkolenie obejmujące uciskanie klatki piersiowej i wen-
tylację podczas tej samej sesji.
Osoby niezwiązane zawodowo z medycyną, ale mające
obowiązek udzielania pomocy, takie jak policjanci, stra-
żacy, pracownicy ochrony, osoby opiekujące się dziećmi,
powinny uczyć się wykonywania uciśnięć klatki piersio-
wej i wentylacji.
W przypadku RKO u dzieci należy zachęcać ratowni-
ków, aby zastosowali jakąkolwiek znaną sobie sekwen-
cję uciśnięć klatki piersiowej i wentylacji stosowaną
u dorosłych, ponieważ wyniki końcowe są gorsze, jeśli
nie podejmuje się RKO w ogóle. Osoby niebędące spe-
cjalistami, które chcą się szkolić z zakresu resuscytacji
dzieci z racji odpowiedzialności za ich zdrowie (np. ro-
dzice, nauczyciele, pielęgniarki szkolne, ratownicy itp.)
powinni być uczeni, że zaleca się modyﬁ kację podsta-
wowych zabiegów resuscytacyjnych stosowanych u do-
rosłych – tzn. wykonanie najpierw pięciu oddechów ra-
towniczych, a następnie prowadzenie RKO przez oko-
ło jedną minutę przed udaniem się po pomoc, jeżeli nie
ma nikogo, kto mógłby ją wcześniej wezwać. Głębokość
uciśnięć klatki piersiowej u dzieci stanowi co najmniej
1/3 przednio-tylnego wymiaru klatki piersiowej
39
.
Uczenie obywateli prowadzenia RKO powinno być sze-
roko promowane. Jednakże brak przeszkolenia nie powi-
nien stanowić przeszkody w wykonywaniu RKO z wy-
łącznym uciskaniem klatki piersiowej, które najlepiej
wykonywać z telefonicznym instruktażem dyspozytora.
Zastosowanie AED przez osoby bez wcześniejszego
szkolenia może być skuteczne i ratować życie
45,56-60
. Umie-
jętności zastosowania AED (np. szybkość użycia, prawidło-
we umieszczenie elektrod) mogą być doskonalone poprzez
krótkie szkolenia zarówno osób niezwiązanych zawodowo
z medycyną, jak i personelu medycznego
45,50,61,62
.
Czas trwania i częstotliwość powtarzania kursów
podstawowych zabiegów resuscytacyjnych i AED
prowadzonych przez instruktorów
Optymalny czas trwania prowadzonego przez instruk-
tora szkolenia z podstawowych zabiegów resuscytacyjnych
i AED nie został określony i może różnić się w zależności od
grupy uczestników (np. osoby niezwiązane zawodowo z me-
dycyną, personel medyczny, poprzednie szkolenia, wiek), pro-
gramu, stosunku liczby instruktorów do liczby uczestników,
czasu trwania zajęć praktycznych i sposobu oceny końcowej.
Większość badań wykazała, że praktyczne umiejętności
z zakresu RKO, takie jak wzywanie pomocy, uciskanie klat-
ki piersiowej i wentylacja zanikają w czasie od 3 do 6 mie-
sięcy
43,46,63-68
. Praktyczne umiejętności zastosowania AED
utrzymują się dłużej niż umiejętności z zakresu podstawo-
wych zabiegów resuscytacyjnych
59,64,69
.
Przypomnienie lub udoskonalenie wykonywania RKO
może odbyć się poprzez ponowną ocenę umiejętności,
a w razie potrzeby – krótkie szkolenie przypominające lub
powtórzenie szkolenia już po 3–6 miesiącach
64,70-73
.
Zastosowanie urządzeń dających informację
zwrotną lub instrukcje głosowe w czasie RKO
Urządzenia dające informację zwrotną lub instrukcje
głosowe w czasie RKO mogą być używane w czasie szko-
leń personelu medycznego, jak i innych osób
35
. Urządzenia
te mogą wydawać instrukcje (np. komunikat o konieczności
wykonania kolejnej czynności, sygnały dźwiękowe metrono-
mu dla określenia częstotliwości uciśnięć klatki piersiowej
lub głosowe komendy) i informacje zwrotne (np. po wyko-
naniu działania informacje o jego efekcie, przykładem może
być wizualne oznaczenie głębokości uciśnięć klatki piersio-
wej), lub też połączenie instrukcji i informacji zwrotnych.
Nauczanie z wykorzystaniem takich urządzeń może popra-
wić jakość wykonania RKO, ułatwić jej przyswojenie i za-
pamiętanie. W dostępnych badaniach przyswajanie i zapa-
miętywanie praktycznych umiejętności RKO było oceniane
na manekinach bez wykorzystania przez ćwiczących takich
urządzeń
63,74-78
. Instruktorzy i ratownicy powinni pamiętać
o tym, że informacja co do głębokości uciśnięć klatki piersi-
owej na miękkim podłożu (np. materac) z użyciem urządzeń
dających informację zwrotną lub instrukcje głosowe w czasie
RKO może być zawyżona
79,80
.
9
Metody kształcenia z zakresu BLS i AED
Istnienie wiele metod stosowanych w trakcie ucze-
nia podstawowych zabiegów resuscytacyjnych i AED.
Najczęściej stosowaną metodą są tradycyjne kursy, prowa-
dzone przez instruktorów
40
. Porównanie metod nauczania
podstawowych zabiegów resuscytacyjnych i AED osób nie-
związanych zawodowo z medycyną i personelu medycznego
wykazało, że dobrze opracowane programy samokształcenia
(np. video, DVD, komputerowe) z minimalnym udziałem
lub bez udziału instruktora, mogą stanowić skuteczną al-
ternatywę kursów, prowadzonych przez instruktora
41-55
. Jest
konieczne, aby program kursów zawierał zajęcia praktyczne
z uciśnięć klatki piersiowej i zastosowania AED.
Szkolenia zaawansowane
Program kursów zaawansowanych
Kursy na poziomie zaawansowanym są zwykle przezna-
czone dla pracowników ochrony zdrowia. Program kursu
powinien być dostosowany do indywidualnych potrzeb osób
szkolących się, obejmować różne przypadki kliniczne oraz
uwzględniać rolę, jaką mogą pełnić szkolący się pracowni-
www.erc.edu
Wytyczne resuscytacji 2010
www.prc.krakow.pl
Zasady nauczania resuscytacji
269
cy ochrony zdrowia w czasie zatrzymania krążenia. Istnieją
ograniczone dowody naukowe dotyczące metod doskonale-
nia nauczania i utrzymywania wiedzy z zakresu zaawanso-
wanych zabiegów resuscytacyjnych.
Wykazano, że wprowadzenie kursu Specjalistyczne za-
biegi resuscytacyjne (ALS) według Wytycznych ERC 2005
w symulacjach zatrzymania krążenia doprowadziło do skró-
cenia okresu bez przepływu („
no-ﬂ ow
”), ale nie wpłynęło na
jakość innych elementów RKO
81
. Duże doświadczenie kli-
niczne osób szkolących się ma wpływ na poprawę utrzymy-
wania wiedzy i umiejętności praktycznych przez dłuższy
czas
82,83
.
Badania z zakresu specjalistycznych zabiegów resuscy-
tacyjnych dotyczące sytuacji rzeczywistych i symulowanych
wewnątrzszpitalnych zatrzymań krążenia
84-94
wykazują po-
prawę pracy zespołu, gdy w program kursu włączono szko-
lenie z zakresu kierowania i pracy zespołowej. Szkolenie ze-
społów i umiejętność rozpoznawania rytmów serca będą ko-
nieczne, by zminimalizować przerwy w uciśnięciach klatki
piersiowej podczas stosowania strategii deﬁ brylacji manu-
alnej wg Wytycznych 2010, która zakłada ładowanie łyżek
podczas wykonywania uciśnięć klatki piersiowej
95,96
.
Kluczowymi elementami programów nauczania za-
awansowanych zabiegów resuscytacyjnych powinny być:
Prewencja zatrzymania krążenia
97-98
.
Dobrej jakości uciśnięcia klatki piersiowej z uwzględ-
nieniem prawidłowej częstości, głębokości, pełnej relak-
sacji klatki piersiowej i minimalizacji przerw oraz wen-
tylacja z wykorzystaniem podstawowych umiejętności
(np. maska kieszonkowa, worek samorozprężalny z ma-
ską twarzową).
Deﬁ brylacja z uwzględnieniem ładowania w trakcie wy-
konywania uciśnięć klatki piersiowej w przypadku deﬁ -
brylatorów manualnych.
Algorytmy zaawansowanych zabiegów resuscytacyj-
nych.
Umiejętności pozamerytoryczne (np. kierowanie zespo-
łem, praca w zespole, komunikacja).
Rozszerzone szkolenie może obejmować zaawansowane
techniki udrażniania dróg oddechowych, leczenia zaburzeń
rytmu serca towarzyszących zatrzymaniu krążenia, resuscy-
tację w sytuacjach szczególnych, dostępy donaczyniowe, leki
stosowane w zatrzymaniu krążenia, opiekę poresuscytacyjną
i problemy etyczne.
Liczne badania nad alternatywnymi metodami naucza-
nia wskazują na równorzędność lub przewagę szkoleń kom-
puterowych lub opartych na ﬁ lmach video, które dodatko-
wo zmniejszają czas spędzony przez instruktorów z osoba-
mi uczestniczącymi w szkoleniu
100,101,106,109-123
. Każda metoda
przygotowania do kursu, stosowana w celu nabycia wiedzy
i umiejętności praktycznych lub skrócenia czasu spędzonego
przez instruktora z uczestnikami szkolenia, powinna zostać
formalnie oceniona, by upewnić się co do jej równorzędno-
ści lub przewagi nad standardowymi kursami prowadzony-
mi przez instruktorów. Trwa duże wieloośrodkowe rando-
mizowane badanie z grupą kontrolną, oceniające, czy jedno-
dniowy kurs ALS uzupełniony materiałami typu e-learning
jest równorzędny z dwudniowym standardowym kursem
ALS [ISRCTN86380392].
Symulacja i realistyczne techniki szkolenia
Szkolenia oparte na symulacjach są kluczową częścią
nauczania resuscytacji. Istnieje jednak wiele wariantów spo-
sobów, w jaki można i jak stosuje się symulację w nauczaniu
resuscytacji
124
. Brak spójnej deﬁ nicji utrudnia porównanie
badań dotyczących różnego typu szkoleń symulacyjnych
(np. symulacja z wysokim [
high ﬁ delity
] w porównaniu z ni-
skim stopniem realizmu [
low ﬁ delity
]).
Szkolenia symulacyjne w większości
33,125-136
, aczkolwiek
nie wszystkie
137-143
, potwierdziły poprawę nabywania wiedzy
i umiejętności ocenianych z wykorzystaniem manekinów.
Dowody naukowe dotyczące jakości czynności ratowni-
czych wykonywanych w sytuacjach rzeczywistych są ograni-
czone. Niewielka ilość badań przeprowadzonych przed i po
szkoleniach (również tych z zastosowaniem symulacji), oce-
niających ich wpływ na rzeczywiste działania resuscytacyjne,
wykazała poprawę wyników leczenia pacjentów po szkole-
niach
144-148
. Wiarygodność badań ogranicza brak możliwo-
ści oddzielenia wpływu zastosowania symulacji od efektu in-
nych czynników edukacyjnych czy występujących czasowo.
W jednym badaniu randomizowanym oraz w badaniu pro-
spektywnym typu
case control,
w których uczestnicy badania
przydzielani byli do szkolenia symulacyjnego lub standardo-
wego, wykazano lepszy poziom wykonania nabytych umie-
jętności w sytuacji rzeczywistej
127,149
.
Dane dotyczące wpływu stosowania realistycznych
technik symulacji (np. prowadzenie resuscytacji w warun-
kach zbliżonych do rzeczywistych oraz użycie manekinów
generujących rzeczywiste parametry pacjenta) na wyniki na-
uczania są sprzeczne, a badania oceniające ich wpływ na wy-
niki leczenia są nieliczne
125,128,133,135,137,138,140,141,150-154
. W jed-
nym badaniu wykazano znaczący wzrost poziomu wiedzy,
gdy podczas szkoleń z zakresu postępowania z pacjentem
urazowym zastosowano manekiny lub pozorantów
153
. Bada-
nie to nie wykazało różnicy w przyswajaniu wiedzy podczas
szkoleń, niezależnie czy stosowano manekiny, czy kurs od-
bywał się z udziałem pozorantów, jednakże uczestnicy pre-
ferowali użycie manekinów.
Nie ma wystarczających dowodów przemawiających za
lub przeciw wykorzystaniu bardziej realistycznych technik
symulacji (np. zaawansowane manekiny [
high ﬁ delity
], szko-
lenie w miejscu pracy) w celu poprawy wyników (np. prak-
tyczne umiejętności wykonywane na manekinach lub w rze-
Metody kształcenia w trakcie szkoleń
zaawansowanych
Przygotowanie przed kursem
Uczestnicy kursu mogą przygotowywać się do niego
z wykorzystaniem różnych metod, takich jak lektura pod-
ręcznika, pretesty lub e-learning
99-107
. Duże randomizowane
badanie z zastosowaniem komercyjnie dostępnego progra-
mu symulacyjnego typu e-learning przed kursem specjali-
stycznych zabiegów resuscytacyjnych nie wykazało poprawy
poznawczych i psychomotorycznych umiejętności kandyda-
tów w trakcie oceny prowadzonej w trakcie symulowanego
zatrzymania krążenia w porównaniu ze standardowym przy-
gotowaniem do kursu na podstawie podręcznika
107,108
.
9
www.erc.edu
Wytyczne resuscytacji 2010
www.prc.krakow.pl
270
J. Soar, K.G. Monsieurs, J.H.W. Ballance, A. Barelli, D. Biarent, R. Greif,
A.J. Handley, A.S. Lockey, S. Richmond, Ch. Ringsted, J.P. Wyllie, J.P. Nolan, G.D. Perkins
czywistym zatrzymaniu krążenia, gotowość do podejmowa-
nia RKO) w porównaniu ze standardowym szkoleniem (np.
podstawowe manekiny [
low ﬁ delity
], centra szkoleniowe)
z zakresu podstawowych i specjalistycznych zabiegów resu-
scytacyjnych. Należy określić korzyści płynące z zastosowa-
nia systemów szkoleń opartych na zaawansowanej symula-
cji (
high ﬁ delity
) w zestawieniu z rosnącymi kosztami tego
typu szkoleń
141
.
Przyszłe badania powinny być ukierunkowane na ocenę
wpływu metod nauczania (w tym symulacji) na wyniki odle-
głe leczenia pacjentów i rzeczywiste postępowanie terapeu-
tyczne. Analiza kart obserwacyjnych pacjentów
155
, ocena jako-
ści leczenia
149
oraz jakość technologii monitorowania prowa-
dzenia RKO
89,156
potwierdziły, że istnieje taka możliwość.
sy, jak na przykład drużyny sportowe, mają spotkania przed
i po zawodach. Sondaże przeprowadzone w Zjednoczonym
Królestwie
193,194
i Kanadzie
90
wskazują, że zespoły resuscy-
tacyjne rzadko mają formalne spotkania przed i po wyda-
rzeniu.
Debrieﬁ ng
i informacja zwrotna to dwa osobne, ale
spokrewnione działania – różne formy informacji zwrotnej
mogą stanowić składową
debrieﬁ ngu
.
Debrieﬁ ng
przewiduje
bezpośredni kontakt i zaangażowanie obu stron w dyskusję.
Informacja zwrotna dostarcza informacji dotyczących wcze-
śniejszego zdarzenia i może być przekazana z wykorzysta-
niem wielu metod (zapis video, zapis wydarzeń z deﬁ bry-
latora, informacja od trenera-obserwatora).
Debrieﬁ ng
wy-
daje się być efektywną metodą poprawy jakości resuscytacji
i potencjalnie wyników leczenia pacjentów, dopóki dysku-
sja oparta jest na obiektywnych danych
87,89,127,129,149,187,195-205
.
Optymalny format
debrieﬁ ngu
nie został określony.
Odstępy czasowe miedzy szkoleniami
z zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych
Wiedza i umiejętności praktyczne po wstępnym szko-
leniu z zakresu resuscytacji szybko zanikają. Aby utrzymać
wiedzę i umiejętności niezmienione, potrzebne są szkole-
nia przypominające, jednakże ich optymalna częstotliwość
nie została określona. Większość badań wskazuje, że wiedza
i umiejętności z zakresu zaawansowanych zabiegów resuscy-
tacyjnych zanikają, jeżeli są oceniane po 3–6 miesiącach od
szkolenia
65,157-164
, dwa badania sugerowały okres 7–12
165,166
,
a jedno 18 miesięcy
167
.
Kursy Europejskiej Rady Resuscytacji
ERC opracowała ofertę kursów, których celem jest przeka-
zanie umiejętności osobom, potencjalnie mogącym podej-
mować resuscytację – niezwiązanym zawodowo z medycy-
ną, pracownikom służb publicznych, pracownikom ochro-
ny zdrowia i systemu ratownictwa medycznego, oddziałów
ogólnych, wzmożonego nadzoru i intensywnej terapii lub
działających w zespołach resuscytacyjnych – na oczekiwa-
nym od nich poziomie.
Kursy ERC są ukierunkowane na nauczanie w małych
grupach z zastosowaniem interaktywnych dyskusji, praktycz-
nego nauczania umiejętności oraz symulowanych sytuacji
klinicznych z wykorzystaniem manekinów
6,206
. Kursy charak-
teryzuje duża liczba instruktorów w stosunku do uczestni-
ków kursu (np. 1 : 3 do 1 : 6 w zależności od rodzaju kursu).
Pełna i aktualna informacja na temat kursów ERC i termino-
logii dostępna jest na stronach internetowych: www.prc.kra-
kow i www.erc.edu.
Ocena w trakcie szkoleń zaawansowanych
Najlepsza metoda oceniania na kursach nie została okre-
ślona. Testy pisemne używane na kursach ALS nie pozwa-
lają wiarygodnie przewidzieć poziomu praktycznych umie-
jętności i nie powinny być stosowane jako ekwiwalent oce-
ny umiejętności praktycznych
168-171
. Wydaje się, że egzamin
końcowy na kursie ma pozytywny wpływ na wykonywanie
i zachowanie uczonych umiejętności i dlatego powinien być
rozważony jako element zakończenia kursu
172, 173
.
Alternatywne strategie mogące poprawić wykonywanie
specjalistycznych zabiegów resuscytacyjnych
Etos
Na kursach Europejskiej Rady Resuscytacji pracują in-
struktorzy przeszkoleni w zakresie technik uczenia i oceny.
Założeniem kursów ERC jest stworzenie przyjaznego śro-
dowiska, sprzyjającego nabywaniu wiedzy. Aby zminimalizo-
wać stres, zarówno uczestnicy kursu, jak i instruktorzy zwra-
cają się do siebie po imieniu. Kreowane są pozytywne relacje
między instruktorami i uczestnikami, a nauczanie prowa-
dzone jest z wykorzystywaniem informacji zwrotnej i
debrie-
ﬁ ngu
. W celu wsparcia uczestników oraz wzmocnienia in-
formacji zwrotnej zaleca się również wprowadzenie systemu
mentorskiego. Stresu nie da się uniknąć
207
, zwłaszcza w cza-
sie oceny, jednakże zadaniem instruktorów jest umożliwie-
nie uczestnikom osiągnięcia jak najlepszych wyników.
Zastosowanie listy zadań i innych środków poznawczych
Środki poznawcze, takie jak listy zadań, mogą być sto-
sowane w celu poprawy zgodności działań z wytycznymi,
o ile właściwie wybierze się listę i nie opóźni to rozpoczęcia
RKO
174-186
. Przydatność listy zadań należy ocenić podczas
symulacji, zanim zostanie ona wprowadzona do użycia
84-94
.
9
Pozorowane akcje resuscytacyjne
Pozorowane akcje resuscytacyjne dają możliwość oce-
ny indywidualnych i systemowych działań w odpowiedzi na
zatrzymanie krążenia. Takie ćwiczenia mogą poprawić wie-
dzę
187
i wykonywanie umiejętności praktycznych
188
, pewność
siebie
189
, znajomość środowiska pracy
190
i pozwalają wykryć
typowe błędy na poziomie systemu i jednostki
191,192
.
Zarządzanie kursami
Kursy nadzorowane są przez odpowiednie komitety
poszczególnych Narodowych Rad Resuscytacji oraz przez
międzynarodowy komitet ERC do spraw kursów. Europej-
ska Rada Resuscytacji stworzyła dostępny za pośrednictwem
edu). System służy rejestracji poszczególnych kursów ERC,
Spotkania zespołu (
brieﬁ ng
i
debrieﬁ ng
)
Odprawy dla zespołu resuscytacyjnego (
brieﬁ ng
i
de-
brieﬁ ng
) powinny być stosowane zarówno w trakcie szko-
leń, jak i w praktyce klinicznej. Zespoły odnoszące sukce-
www.erc.edu
Wytyczne resuscytacji 2010
www.prc.krakow.pl
[ Pobierz całość w formacie PDF ]

RozdziaÅ‚ 9, wytyczne 2010 - PRR

Tematy