ROZDZIAŁ VI - FARMAKOTERAPIA W STANACH NAGŁYCH, ►RATOWNICTWO MEDYCZNE

[ Pobierz całość w formacie PDF ]
ROZDZIAL VI
fARMAKOTERAPIA
W STANACH
NAGLYCH
Anna Domagaiska
W stanach naglych - ostrych stanach zagrozenia zycia - najistotniejsze znaczenie ma
zapewnienie podstawowych czynnosci zyciowych wg zasady ABC oraz niedopuszczenie do
pogorszenia stanu zdrowia poprzez natychmiastowe leczenie objawowe i przyczynowe powstalych
zaburzen. Szpitalny Oddzial Ratunkowy jest miejscem, gdzie kontynuuje sie, rozpoczeta przez zespoly
wyjazdowe pogotowia ratunkowego, terapie ostrych stanów zagrozenia zycia. Bardzo czesto w takich
sytuacjach pierwszenstwo maja zabiegi ratujace zycie (udroznienie dróg oddechowych i utrzymanie
ich droznosci, zapewnienie odpowiedniej wentylacji pluc, masaz posredni serca, odbarczenie odmy
oplucnej czy tamponady osierdzia).
Jednym z podstawowych elementów postepowania w stanach naglych jest farmakoterapia.
Zasada jest podawanie silnie i szybko dzialajacych leków najczesciej droga dozylna. W wybranych
sytuacjach wykorzystuje sie inne drogi ( dotchawicza, doszpikowa)
Proponujemy ujednolicenie farmakoterapii stanów naglych tak, aby zespól lekarzy i
pielegniarek pracujacych w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym znalazl w przedstawionym wykazie
leków te, które sa niezbedne do zastosowania w okreslonej sytuacji klinicznej.
Wybór konkretnego leku, jego dawka, sposób podania ( bolus, wlew ciagly) za Jezy od decyzji
lekarza podjetej po ocenie stanu chorego ( wywiad, badanie przedmiotowe, badania dodatkowe) i
postawieniu rozpoznania.
W opracowaniu nie uwzgledniono osobno
tlenu
jako leku rozumiejac, ze w kazdym stanie
naglym podaje si" choremu do oddychania wysokie st"zenia tlenu przez maske tlenowa (takze
Venturiego), wasy tlenowe, cewnik donosowy czy mrk" intubaeyjna.
89
II
LEKI STOSOWANE W RESUSCYTACJI
wg wytycznych Europejskiej Rady ds. Resuscytacji 2000
Tabela I.
r,
Adrenalina:
dziala pobudzajaco na receptory alfal i alfa2 oraz betal ibeta2
dzialanie adrenaliny powoduje wzrost oporu obwodowego, zapobieganie zapadaniu zyl,
wzrost cisnienia rozkurczowego w aorcie oraz zwiekszenie przeplywu mózgowego
wiencowego, a takze wzrost sily skurczu miesnia sercowego, poprawe przewodzenia
automatyzmu w ukladzie bodzcoprzewodzacym serca
i
zwiekszenie amplitudy migotania
komór
fizjologicznej
przez 1-2 min
%
glukozy
100 mi
I mg=lml
3 mg jednorazowo
nast. wlew ciagly
I mmollkg, nast.
Pitressin
amp.
Inj.Adrenalini 0,1 %
0,5 mmol/kg co 10
I ml=1O mg
I ml=1 mmol
20 mEq=20 mi
przez 1-2 min
1-2 g w
300 mg w 20 mi
stosowana w: migotaniu komór, aktywnosci elektrycznej bez tetna oraz wasystolii
dawkowanie: 1 mg co 3 min
poprzednio stosowane byly zwiekszane dawki: Img, nastepnie 3 mg, nastepnie 5 mg oraz
duze dawki: 0,1 mg/kg (sr.5-1O mg) co 3 min - obecnie takie dawkowanie nie jest polecane
dzialania uboczne po przywróceniu spontanicznej czynnosci serca: tachykardia, zaburzenia
rytmu, obkurczenie naczyn nerkowych, wzrost zuzycia tlenu przez miesien sercowy
2. Atropina
ma dzialanie parasympatykolityezne : blokuje pobudzenie nerwu blednego
dzialanie polega na zwiekszeniu czestosci pobudzen zatokowych i poprawie przewodnictwa
i automatyzm ukladu bodzcoprzewodzacego
stosuje sie ja w przypadku aktywnosci elektrycznej bez tetIlll ( dawniej: rozkojarzenie
elektromechaniczne) i asystolii
najbardziej skuteczna przy zatrzymaniu krazenia z powodu pobudzenia nerwu blednego (
zatrzymanie odruchowe)
dawkowanie: jednorazowo 3 mg dozylnie
uwaga! Dawka mniejsza niz 0,5 mg moze spowodowac paradoksalna bradykardie
dzialania uboczne po przywróceniu spontanicznej czynnosci serca: tachykardia (przewaga
wspólczulna) z arytmia), suchosc w jamie ustnej. zaburzenia akomodacji oczu
3. Amiodaron
UWAGI
lek pierwszego rzutu w migotaniu komór opornym na defibrylacje
dawkowanie 300 mg = 2 amp rozpuszczone w 20 mi 5% glukozy w powolnym
wstrzyknieciu przez 1-2 minuty po trzech defibrylacjach
4. Lidokaina
Podczas resuscytacji zawsze pierwszenstwo maja czynnosci ABC ( udroznienie dróg oddechowych,
sztuczne oddychanie, masaz posredni serca, ew. defibrylacja elektryczna).
Cele farmakoterapii w resuscytacji:
poprawa ukrwienia narzadów podczas akcji reanimacyjnej (szczególnie OUN)
ulatwienie defibrylacji elektrycznej
zapobieganie komorowym zaburzeniom rytmu (nawrotom migotania komór)
zwiekszenie pobudliwosci i przewodzenia w bradyasystolii lub asysto lii
wyrównanie zaburzen metabolicznych
stosowana w migotaniu komór opornym na defibrylacje, jesli niedostepny jest amiodaron
zmniejsza pobudliwosc komórek miesnia sercowego, tlumi ektopowe komorowe
zaburzenia rymu, podwyzsza próg migotania komór
dzialanie: stabilizuje blony komórkowe, zmniejsza szybkosc depolaryzacji, obniza próg
defibrylacji
L
90
________
.-1.
_
91
DawkDawkowanie
20 mi
sr.IOOmg,
I mg=lml
1 mg co 3 min
150mg= 3 mI
soli
HCI
10 ml=2g
IOj.=O,5 mi
40 j .jednorazo~;;-
5
Postac
Cordarone
20% MgS04
Nazwa leku
amp
min
1-1,5 mg/kg,
amp
amp
amp
amp
amp
Nazwa handlowa
Lignocainum
NaHC038,4%
Atropinum
1 ml=20 mg
2-4 mg/ min
2ml
20j.=1 mI
r
dawkowanie: 1-1,5 mg/kg w bolusie (srednio 100 mg) , nastepna dawka po 8-lO min
O,S
mg/kg (srednio 50 mg) tak, aby nie przekroczyc 3 mg/kg; po powrocie spontanicznego
krazenia wlew ciagly 2-4 mg/min
l mi 2% lidokainy
=
20 mg
5 mi 2% lidokainy
=
100 mg
5. Wodoroweglan sodu
~roga
I -
szczególnie wykorzystywana przy trudnosciach w uzyskaniu dostepu do zyly
t
dotchawicza przez rurke intubacyjna
leki stosowane dotchawiczo: adrenalina, atropina, lidokaina, , nalokson
podaje sie 2-3 razy wieksza dawke niz przy podaniu dozylnym rozpuszczona w 10 mi soli
fizjologicznej lub wody do wstrzykniec
po podaniu dotchawiczym nalezy wykonac
S
sztucznych oddechów
4. Droga doszpikowa
szczególnie wykorzystywana u malych dzieci przy braku dostepu do zyly
doszpikowo mozna podawac wszystkie leki i plyny
miejsce wklucia: blizsza przednioprzysrodkowa czesc piszczeli 2 cm ponizej wynioslosci
piszczelowej
4. NIE podaje sie w czasie resuscytacji leków podskórnici domiesniowo
5. NIE podaje sie leków do zyly udowej, chyba ze zalozono cewnik siegajacy powyzej przepony
6. NIE podaje sie lcków dosercowo : mozliwosc uszkodzenia tetnicy wiencowej, podania leku do
miesnia scrcowego, wytworzenia odmy oplucnowej, krwiaka oplucnej ezy krwiaka osierdzia;
koniecznosc przerwania ezynnosci reanimacyjnych (masazu serca i wentylacji)
istnieja kontrowersje co do stosowania wodoroweglanów w resuscytacji
stosowany, gdy zatrzymanie krazenia trwa>
S
min, gdy resuscytacja krazeniowo _
oddechowa przedluza sie ponad 10 min
zalecane slosowanie przy uprzednio istnieiacei kwasiey metabolicznej, hiper~
zatruciu lekami, antydepresyinymi tróicyklieznymi
dawkowanie: l mmol/kg (50mol ), nastepne dawki co 10 min 0,5 mmol/kg
l mi 8,4% NaHC03 = l mmol
koniecznosc zapewnienia skutecznej eliminacji C02 ( sprawna wentylacja)
przy przedawkowaniu - mozliwa alkaloza metaboliczna
6. Magnez
szczególnie polecany przy istniejacym niedoborze magnezu
I
polecany przy dlugo utrzymujacym sie migotaniu komór i czestoskurczu
Torsadcs de
pointes
dawkowanie we wlewie 1-2g magnezu w 100 mi soli fizjologicznej przez 1-2 min
10 mi 20% MgS04
=
2 g
FARMAKOTERAPIA
W ZA W ALE MIESNIA SERCOWEGO
DROGI PODAWANIA LEKÓW W RESUSCYTACJI
1. Zyly obwodowe :najezesciej wykorzystywana droga podawania Icków :
zyly przedramienia, zyla odlokciowa, zyla szyjna zewnetrzna
przez zyle odlokciowa mozna wprowadzic cewnik do zyly centralnej
po podaniu leku nalezy podac 20 mi plynu ( woda do wstrzykniec, sól fizjologiczna), co
skraca czas dotarcia leku do glównych tetnic
Tabela II.
Nazwa leku
325
mg
-
zwiekszac
250000 j
wlew 1,5 mln j. przez
min
streptokinaza
suI fas
podjezykowo
Imin
dawke o
l godz.
nitrogliceryna
Perlinganit
NIE podawac leków reanimacyjnych do zyl nadgarstka i dloni: leki slabo przenikaja do
krazenia centralnego
2. Zyly centralne: zyla szyjna wcwnetrzna, podobojczykowa
uzyskuje sie najwyzsze stezenia leku po ich podaniu do zyly centralnej
wykorzystuje sie ewentualnie juz istniejaca droge
zyla centralna jest optymalna droga podania leków podczas resuscytacji: wymaga to
przerwania czynnosci reanimacyjnych, istnieje niebezpieczenstwo odmy i krwiaka
oplucnej, szczególnie przy leczeniu trombolitycznym, trudno zachowac zasady aseptyki
przy braku odpowiedniego sprzetu i wyszkolonego personelu kaniuluje sie zyly obwodowe
92
I
93
L...i.
II
t
.~
--
min
co
mikrog
mg
5
Dawka
Dawkowanie
0,5
Nazwa handlowa
Postac
tab l.
10 mg
10 mg
tabl
l60
Nitroglycerillum
5-lOmikrog/ll1in,
Morphinum
2-5 mg iv co 5-10
Aspinn
0,5 mg
500 mg
Streptokinaza
amp
amp
amp
mortina
aspiryna
doustnie
nast.
nas!.
wlew
IS
j/ kg / godz.
(sr.
10 ml=2g
1-3 g w 100ml przez
30 min, nast.wlew 18
SOOO
j
bolus,
mg w ciagu 2
co
nast.
80j/kg,
'-
l mg
0,1 mg/kg w trzech
min, nast.O,75 ll1g/kg
~
fe
4.
StoSOwane grupy leków:
a) nitraty :
nitrogliceryna - podjezykowo : Itabl co
S
min do ustapienia bÓlu przy zachowaniu cisnienia
doustnie co 6 godz
nast. 1000 j/ godz.)
dawkach co
S
min
~.
~.
tetniczego krwi powyzej 90 mm Hg, dawka maksymalna 4 tabletki; dozylnie: 10 mikrog/ min
zwiekszajac co 10 min dawke o 5-10 mikroglmin do momentu ustapienia bÓlÓw, utrzymujac
cisnienie skurczowe powyzej 90-100 mmHg
b) opioidy - morfina (dzialanie przeciwbÓlowe i alfaadrcnolityczne)2-S mg dozylnie co S-lO
min do momentu ustapienia bÓlu; objawy uboczne morfiny: spadek cisnienia tetniczego krwi,
depresja oddcchowa; jesli wystapi deprcsja oddechowa - nalokson 0,2-0,4 mg dozylnie
c) leki trombolityczne - powoduja rozpuszczenie skrzcpiliny zamykajacej tetnice wicncowa;
powinny byc podane w ciagu 6 godzin od wystapienia zawalu serca(najlepiej w ciagu 1-2
godz.)
- streptokinaza : podawana we wlewie ciaglym
1,S
mln j w ciagu l godziny w 100
mi soli fizjologicznej
cisnienia
UWAGI
tetniczego krwi
tkankowy aktywator plazminogenu ( Actylyse) : aktywuje przeksztalcenie plazminogenu w
plazmine trawiaca wlÓknik skrzepliny; podaje sie go wg schematu: bolus 15 mg, nastepnie
wlew 0,75 mg/kg przez I godz. Po zakonczeniu podawania t-PA konieczne jest podanie
heparyny
Przeciwwskazania do leczenia trombolitycznego:
bezwzgIGdne: czynne krwawienie (np. z przewodu pokarmowego), skaza krwotoczna, duzy
uraz lub opcracja neurochirurgiczna (lub duza chirurgiczna) w ciagu ostatnich 6 miesiecy,
podejrzenie rozwarstwienia aorty, nowotwÓr lub tetniak mÓzgu, uczulenie na lek
trombolityczny
wzgledne: resuscytacja krazeniowo - oddechowa trwajaca powyzej 10 min, ciezkie, zle
kontrolowane nadcisnienie tetnicze, choroba nowotworowa z obecnoscia przerzutÓw, udar
mÓzgowy w wywiadzie, ciaza, nic gojace sie miejsca wkluc.
Powiklania leczenia trombolitycznego:
krwawienia szczegÓlnie u chorych z towarzyszacym nadcisnieniem tetniczym i cukrzyca
krwawienia wewnatrzmÓzgowe
zaburzenia rymu serca (bradykardia zatokowa i przyspieszony rytm idiowentrykularny)
d) Leki antykoagulacyjne :
heparyna - podawana po leczeniu trombolitycznym, zapobiega reokluzji tetnicy wiencowej;
podaje sie bolus 80j/kg dozylnie, nastepnie wlew ISj/kg/godz. (sr. 5000j bolus, nastepnie
wlew !OOOj/godzine); obowiazuje kontrola czesciowego czasu tromboplastynowego (PTT) i
utrzymanie jego wydluzenia 1,5 -
2,S
raza w stosunku do kontroli
I. Zawal miesnia sercowego jest stanem zagrozenia zycia; bÓl zawalowy - w okolicy zamostkowej,
piekacy, sciskajacy, uciskajacy; promieniuje do szyi, zuchwy, barku, ramienia lub lopatki,
utrzymuje sie ponad 30 min, nie ustepuje po nitrglicerynie; towarzysza mu: lek, nudnosci,
dusznosc, obfite poty
2. Celem leczenia jest:
zniesienie bÓlu zawalowcgo
rozpuszczenie skrzepliny i zapobieganie powiekszania sie jej
ograniczenie martwicy i strefy niedokrwienia miesnia sercowego
zmniejszenie obciazenia serca praca
3. Dorazne leczenie podejrzenia zawalu serca: M O N A
Morfina
Oxygen (tlen)
Nitrogliceryna
Aspiryna
94
9S
lo....i....-
~
5
tkankowy
flakon
SOmg
2S000j/S
mI
bolus
Beloc
S
mg
trzy dawki
S
mg co 5
MgS0420%
amp
IS
amp
amp
Actilyse
mg
amp
Heparinum
Propranolol
SO
mg
przez I godz.
min)
min.
(sr.2-2,S
g / dobe
moze wywolywac reakcje uczuleniowe i obnizenie
aspiryna - lek hamujacy agregacje plytek, podaje sie doustnie 325 mg/dobe jak najszybciej
po rozpoznaniu zawalu, równolegle z leczeniem trombolitycznym
e) bcta-blokery: szczególnie u chorych z tachykardia i nadcisnieniem
Przeciwwskazania: astma oskrzelowa, zastoinowa niewydolnosc krazenia, bradykardia, blok
serca, cisnienie skurczowe ponizej 100 mmHg.
Leki stosuje sie dozylnie:
metoprolol - trzy dawki po 5 mg co 5 min, po 30-60 minutach doustnie 50 mg co 6 godz.
przez 2 dni, potem 100 mg 2 razy dziennie
propranolol - O,lmg/kg w trzech dawkach co 5 minut (sr.2-2,5 mg co 5 min), po 30
minutach 20-80 mg co 6 godz. doustnie
esmolol - selektywny betabloker o krótkim czasie dzialania, podawany we wlewie 200 _
300 mikrog/kg/min w leczeniu wspolistniejacego nadcisnienia i tachykardii
nitrOprusydek sodu
200 mg
2-5-10 mikrog/kg/min
Dopaminum
amp
hydrochloricum
norepinefryna
dobutamina
f)
magnez: 20% MgS04 lO mI = 2g ; podaje sie 1-2g w 100ml przez 30 min; nastepnie 18g
przez dobe; dziala antyarytmicznie, rozszerza naczynia; terapie magnezem nalezy rozpoczac
przed leczeniem trombolitycznym lub równolegle z nim
g) inhibitory konwertazy angiotensyny : podaje sie, gdy cisnienie skurczowe wynosi ponad
IDO
mmHg, kaptopryl doustnie 6,25 mg
I
Tabela
m.
FARMAKOTERAPIA
w
OBRZEKU PLUC
UWAGI
20 mg
20-40 mg,poI5-30 min 40-
80 mg do dawki 150 mg iv,
0,5 mg podjezykowo co 5
min
l. Obrzek pluc jest wyrazcm ostrej niewydolnosci lewokomorowej; wymaga natychmiastowej
interwencji.
2. Objawy obrzeku pluc: pozycja siedzaca ortopnoe, dusznosc (" brak powietrza"), wydzielanie
pienistej, rózowo podbarwionej sliny, sinica, rz~zenia.
3. Obrzek pluc moze towarzyszyc np. ostrym zaburzeniom rytmu serca, ostremu zawalowi serca,
przelomowi nadcisnieniowemu, innym chorobom serca powiklanym np. infekcja, niewydolnosci
nerek i in.
4. Cele leczenia: obnizenie obciazenia wst~pnego (rozszerzenie zyl) oraz obnizenie obciazenia
nast~pczego (rozszerzenie tetnic, poprawa frakcji wyrzutowej)
5. Stosowane grupy leków:
mortina - zmniejsza niepokój i rozszerza zyly; podawana, gdy cisnienie skurczowe jest
wyzsze niz 100 mm Hg, podaje sie 2-4 mg dozylnie co 5 min; przy wystapieniu depresji
oddechowej - nalokson 0,2-0,4 mg dozylnie
diutetki : furosemid zmniejsz obciazenie wst~pne szczególnie u chorych przewodnionych;
stosowac, gdy cisnienie skurczowe jest wyzsze niz 100 mmHg; podawany w dawce
amp
podawac z szybkoscia 20
tabl
1_
96
97
I
I
0,5 mg
0,25-0,5 mg,nast. 0,2mg co
3-5godz.do dawki 1-1,5 mg
50mg
0,5-10 mikrog/kg/min
250 mg
2-15 mikrog/kg/min
4m
2-5-12 mikrog/min
Dobutrex
amp
Levonor
Digoxin
amp
amp
Nipride
amp
digoksyna
dopamina
Nazwa leku
Dawka
10 mg
Dawkowanie
Nazwa handlowa
Postac
Furosemidum
amp
0,5 mg
10 mg
2-4 mg iv co 5 min
1O-200mikrogram/min ww
Morphinum sulfas
amp
Nitroglycerinum
wlewie
mg/min
[ Pobierz całość w formacie PDF ]

ROZDZIAŁ VI - FARMAKOTERAPIA W STANACH NAGŁYCH, ►RATOWNICTWO MEDYCZNE

Tematy