Rozdział 01, Ratownictwo Medyczne, Wytyczne ERC 2010

[ Pobierz całość w formacie PDF ]
Podsumowanie Komitetu Wykonawczego ERC
1
Jerry P. Nolan
a,
*
, Jasmeet Soar
b
, David A. Zideman
c
, Dominique Biarent
d
, Leo L. Bossaert
e
,
Charles Deakin
f
, Rudolph W. Koster
g
, Jonathan Wyllie
h
, Bernd Böttiger
i
,
on behalf of the ERC Guidelines Writing Group
a
Anaesthesia and Intensive Care Medicine, Royal United Hospital, Bath, UK
b
Anaesthesia and Intensive Care Medicine, Southmead Hospital, North Bristol NHS Trust, Bristol, UK
c
Imperial College Healthcare NHS Trust, London, UK
d
Paediatric Intensive Care and Emergency Medicine, Université Libre de Bruxelles, Queen Fabiola Children’s University Hospital, Brussels, Belgium
e
Cardiology and Intensive Care, University of Antwerp, Antwerp, Belgium
Cardiac Anaesthesia and Critical Care, Southampton University Hospital NHS Trust, Southampton, UK
g
Department of Cardiology, Academic Medical Center, Amsterdam, e Netherlands
h
Neonatology and Paediatrics, e James Cook University Hospital, Middlesbrough, UK
Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin, Universitätsklinikum Köln, Köln, Germany
Wprowadzenie
7. Resuscytacja noworodków bezpośrednio po urodzeniu
9
.
8. Zatrzymanie krążenia – postępowanie w sytuacjach
szczególnych: zaburzenia elektrolitowe, zatrucia,
tonię-
cie
, przypadkowa hipotermia, hipertermia, astma, anaﬁ -
laksja, zabiegi kardiochirurgiczne, urazy, ciąża, poraże-
nie prądem
10
.
9. Zasady edukacji w resuscytacji
11
.
10. Etyka resuscytacji oraz problemy końca życia
12
.
Poniższa publikacja Wytycznych resuscytacji krążeniowo-
-oddechowej Europejskiej Rady Resuscytacji uaktual-
nia wytyczne opublikowane w 2005 roku i jest kontynu-
acją ustanowionego pięcioletniego cyklu zmian wytycz-
nych
1
. Podobnie jak Wytyczne 2005, tak i obecne są oparte
na najbardziej aktualnym dokumencie CoSTR (Consensus
on CPR Science with Treatment Recommendations)
2
, któ-
ry systematyzuje wyniki prac naukowych dotyczących sze-
rokiego zakresu tematów związanych z resuscytacją krąże-
niowo-oddechową (RKO). Wiedza o resuscytacji ciągle się
rozwija, dlatego wytyczne postępowania klinicznego muszą
być regularnie uaktualniane, by odzwierciedlały ten postęp
i wskazywały personelowi medycznemu najlepszy sposób
postępowania. W pięcioletnich okresach pomiędzy kolej-
nymi aktualizacjami wytycznych publikowane są stwierdze-
nia doradcze dotyczące nowych terapii mogących znacząco
wpływać na wyniki leczenia
3
.
Niniejsze podsumowanie przedstawia podstawowe al-
gorytmy postępowania w resuscytacji dzieci, dorosłych,
a także zwraca uwagę na główne zmiany w wytycznych od
roku 2005. Szczegółowe informacje są zawarte w dziewięciu
pozostałych rozdziałach Wytycznych 2010.
Poniższe wytyczne nie deﬁ niują jedynego sposobu prze-
prowadzania resuscytacji. W większości odzwierciedlają sze-
roko akceptowany pogląd, jak resuscytacja powinna być prze-
prowadzona zarówno bezpiecznie, jak i skutecznie. Publika-
cja nowych, zaktualizowanych rekomendacji leczniczych nie
oznacza, że dotychczasowe postępowanie jest niebezpieczne
czy nieefektywne.
Podsumowanie głównych zmian
w porównaniu z Wytycznymi 2005
Podstawowe zabiegi resuscytacyjne
Zmiany w wytycznych dotyczące podstawowych zabie-
gów resuscytacyjnych (
Basic Life Support
– BLS) w zestawie-
niu z Wytycznymi 2005 obejmują
4,13
:
Dyspozytorzy powinni być przeszkoleni w zakresie zbie-
rania informacji od osób wzywających pomocy zgodnie
z precyzyjnym protokołem. Informacje te powinny być
ukierunkowane na rozpoznawanie stanu nieprzytomności
i jakości oddychania. Stwierdzenie braku oddechu lub nie-
właściwego toru oddechowego w zestawieniu z brakiem
przytomności powinny skutkować wdrożeniem właści-
wego
protokołu związanego z podejrzeniem zatrzymania
krążenia
. Podkreśla się wagę rozpoznania pojedynczych
westchnięć
(
gasping
)
jako objawu zatrzymania krążenia.
Wszystkie osoby udzielające pomocy, niezależnie od
stopnia wyszkolenia, powinny wykonywać uciśnięcia
klatki u poszkodowanych z zatrzymaniem krążenia.
Kluczową interwencją, na które Wytyczne nadal kładą
Rozdziały Wytycznych 2010:
1. Podsumowanie Komitetu Wykonawczego ERC.
2. Podstawowe zabiegi resuscytacyjne u osób dorosłych
oraz zastosowanie automatycznych deﬁ brylatorów ze-
wnętrznych
4
.
3. Elektroterapia: automatyczne deﬁ brylatory zewnętrzne,
deﬁ brylacja, kardiowersja i stymulacja
5
.
4. Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne u osób dorosłych
6
.
5. Postępowanie wstępne w ostrych zespołach wieńco-
wych
7
.
6. Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne u dzieci
8
.
* Correspondingauthor.
E-mail: jerry.nolan@btinternet.com ( J.P. Nolan).
www.erc.edu
Wytyczne resuscytacji 2010
www.prc.krakow.pl
6
J.P. Nolan, J. Soar, D.A. Zideman, D. Biarent, L.L. Bossaert, Ch. Deakin, R.W. Koster, J. Wyllie, B. Böttiger
1
nacisk, jest wysoka jakość uciśnięć klatki piersiowej.
Ce-
lem powinno być osiągnięcie głębokości przynajmniej
5 cm i częstości przynajmniej 100 uciśnięć na minu-
tę.
Należy przy tym pamiętać, by klatka piersiowa po-
wróciła do pierwotnego kształtu oraz by minimalizować
przerwy w uciskaniu klatki piersiowej. Osoby przeszko-
lone powinny wykonywać uciśnięcia klatki piersiowej
i wentylację w sekwencji 30 : 2.
Gdy BLS wykonuje oso-
ba nieprzeszkolona, zachęca się do zastosowania telefo-
nicznego instruktażu prowadzenia RKO z wyłącznym
uciskaniem klatki piersiowej.
Podczas resuscytacji krążeniowo-oddechowej (RKO)
zachęca się do stosowania narzędzi pozwalających na
uzyskanie natychmiastowej informacji zwrotnej dla
ratowników. Dane gromadzone w tych urządzeniach
mogą być użyte w celu monitorowania i poprawy jako-
ści wykonywania RKO, jak również dostarczają zawo-
dowym ratownikom informacji zwrotnych przydatnych
w trakcie sesji debrieﬁ ngowych.
gach kardiochirurgicznych. Strategia trzech wyładowań
może być również rozważona jako wstępne postępowa-
nie w zauważonym zatrzymaniu krążenia, gdy pacjent
jest już podłączony do deﬁ brylatora manualnego.
Zachęca się do kontynuacji rozwoju programów AED
– istnieje potrzeba dalszego rozpowszechniania au-
tomatycznych deﬁ brylatorów zewnętrznych zarówno
w miejscach publicznych, jak i obszarach mieszkalnych.
Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne u osób
dorosłych
Najważniejsze zmiany w Wytycznych 2010 dotyczące
zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych (
Advanced Life
Support
– ALS) u osób dorosłych
6,15
:
Zwiększenie nacisku na istotę minimalizowania przerw
w wysokiej jakości uciśnięciach klatki piersiowej prowa-
dzonych podczas wszystkich interwencji ALS. Uciśnię-
cia klatki piersiowej zatrzymywane są na krótko, jedynie
by umożliwić istotne interwencje.
Zwiększenie nacisku na zastosowanie systemów
„obser-
wuj i reaguj”
(„
track and trigger”
), by uchwycić pogorsze-
nie się stanu zdrowia pacjenta i umożliwić wdrożenie
leczenia w celu prewencji wewnątrzszpitalnego zatrzy-
mania krążenia.
Zwrócenie uwagi na niepokojące objawy ryzyka nagłej
śmierci sercowej poza szpitalem.
Rezygnacja z zalecenia dotyczącego zdeﬁ niowanego
okresu RKO przed deﬁ brylacją pozaszpitalną w prze-
biegu niezauważonego przez służby ratownicze zatrzy-
mania krążenia.
Kontynuacja uciśnięć klatki piersiowej podczas ładowa-
nia deﬁ brylatora – pozwoli to zminimalizować przerwę
przed deﬁ brylacją.
Zmniejszenie znaczenia uderzenia przedsercowego.
Zastosowanie do trzech pod rząd deﬁ brylacji w przy-
padku migotania komór, częstoskurczu komorowego
bez tętna (VF/VT) występujących podczas cewniko-
wania serca lub bezpośrednio w okresie pooperacyjnym
w kardiochirurgii.
Nie jest już zalecane podawanie leków przez rurkę in-
tubacyjną – jeżeli dostęp dożylny nie jest możliwy do
uzyskania, leki powinno się podawać doszpikowo (
intra-
osseous
– io).
W leczeniu zatrzymania krążenia w rytmach do deﬁ -
brylacji (VF/VT) należy podać 1 mg adrenaliny po wy-
konaniu trzeciej deﬁ brylacji i podjęciu uciskania klat-
ki piersiowej, a następnie co 3–5 minut (co drugą pętlę
RKO). Amiodaron w dawce 300 mg jest także podawa-
ny po trzeciej deﬁ brylacji.
Atropina nie jest już zalecana do rutynowego stosowa-
nia w przypadku asystolii lub czynności elektrycznej bez
tętna (
Pulseless Electrical Activity
– PEA).
Zmniejszenienaciskunawczesnąintubacjędotchawi-
czą, za wyjątkiem sytuacji, gdy może być ona wykona-
na przez dobrze wyszkolone osoby, z minimalną tylko
przerwą w uciśnięciach klatki piersiowej.
Zwiększenie nacisku na zastosowanie kapnograﬁ i
w celu potwierdzenia i monitorowania położenia rurki
dotchawiczej oraz jakości RKO, a także jako wczesnego
Elektroterapia: automatyczne defibrylatory zewnętrz-
ne, defibrylacja, kardiowersja i elektrostymulacja
5, 14
Najważniejsze zmiany dotyczące elektroterapii w Wy-
tycznych 2010 Europejskiej Rady Resuscytacji:
Podkreśla się potrzebę wczesnego, nieprzerwanego wy-
konywania uciśnięć klatki piersiowej.
Znacznie większy nacisk kładzie się na minimalizowa-
nie przerw bezpośrednio przed i po deﬁ brylacji. Zaleca
się kontynuowanie uciskania klatki piersiowej w trakcie
ładowania deﬁ brylatora (przydatne szczególnie przy za-
stosowaniu elektrod samoprzylepnych – przyp. tłum.).
Podkreśla się rolę natychmiastowego ponownego pod-
jęcia uciskania klatki piersiowej po wykonanej deﬁ bry-
lacji; w zestawieniu z ciągłym prowadzeniem uciśnięć
klatki piersiowej podczas ładowania deﬁ brylatora
wy-
konanie deﬁ brylacji powinno być osiągalne z przerwa-
niem uciskania klatki piersiowej na czas nie dłuższy niż
5 sekund.
Nadal najważniejsze jest bezpieczeństwo ratownika.
Wytyczne zwracają również uwagę, że zagrożenie dla
ratownika podczas deﬁ brylacji jest bardzo małe, szcze-
gólnie, gdy ma założone rękawiczki. Obecnie kładzie się
nacisk na szybkie sprawdzenie bezpieczeństwa w celu
zminimalizowania przerwy przed deﬁ brylacją.
Podczasleczeniapozaszpitalnegozatrzymaniakrążenia,
w czasie gdy deﬁ brylator jest przygotowywany, podłącza-
ny i ładowany, zespoły pogotowia ratunkowego powin-
ny zapewnić wysokiej jakości RKO, ale nie jest już zale-
cane rutynowe stosowanie zdeﬁ niowanego okresu RKO
(np. 2 lub 3 minut) przed oceną rytmu i dostarczeniem
wyładowania. Dla tych systemów opieki przedszpitalnej,
w których wprowadzono zdeﬁ niowany okres RKO przed
deﬁ brylacją, wobec braku przekonujących danych po-
twierdzających bądź wykluczających stosowanie tego typu
postępowania, zasadne jest kontynuowanie tej praktyki.
Można rozważyć zastosowanie do trzech deﬁ brylacji
pod rząd, gdy zatrzymanie krążenia w rytmach do de-
ﬁ brylacji (VF/VT) wystąpi podczas cewnikowania ser-
ca lub we wczesnym okresie pooperacyjnym po zabie-
www.erc.edu
Wytyczne resuscytacji 2010
www.prc.krakow.pl
Podsumowanie Komitetu Wykonawczego ERC
7
wskaźnika powrotu spontanicznego krążenia (
Return of
Spontaneous Circulation
– ROSC).
Zwrócenie uwagi na potencjalne znaczenie obrazowa-
nia ultrasonograﬁ cznego podczas ALS.
Rozpoznanie potencjalnej szkody powodowanej przez
hiperoksemię po ROSC. Gdy osiągnięty zostanie
ROSC i można wiarygodnie monitorować saturację
krwi tętniczej (SaO
2
) poprzez pulsoksymetrię i/lub ga-
zometrię, wdechowe stężenie tlenu powinno być mia-
reczkowane tak, by osiągnąć saturację (SaO
2
) 94–98%.
Zwrócenie większej uwagi na szczegółowe leczenie
ze-
społu objawów występujących po zatrzymaniu krąże-
nia – syndrom poresuscytacyjny (SP) (
post-cardiac arrest
syndrome
).
Podkreślenie faktu, iż wdrożenie zrozumiałych, przej-
rzystych protokołów leczenia pacjentów po zatrzyma-
niu krążenia może poprawić przeżycie po ROSC.
Zwiększenie nacisku na zastosowanie pierwotnej przez-
skórnej interwencji wieńcowej w określonej grupie pa-
cjentów z utrzymującym się ROSC (włączając w to pa-
cjentów pozostających w stanie śpiączki).
Rewizja zaleceń dotyczących kontroli poziomu glike-
mii: u osób dorosłych z utrzymującym się ROSC nale-
ży wdrożyć leczenie, gdy poziom glukozy we krwi jest
>10 mmol/l (>180 mg/dl). Jednocześnie powinno się
unikać hipoglikemii.
Zastosowanie terapeutycznej hipotermii u pacjentów
pozostających w stanie śpiączki po zatrzymaniu krą-
żenia w pierwotnych rytmach nie do deﬁ brylacji, jak
i w rytmach do deﬁ brylacji, przy czym należy zauważyć
niższy poziom dowodów naukowych na zastosowanie
hipotermii w grupie pacjentów z zatrzymaniem krąże-
nia w rytmach nie do deﬁ brylacji.
Podkreślenie faktu, iż wiele zaakceptowanych czynni-
ków przewidujących/prognozujących niekorzystny wy-
nik leczenia pacjentów pozostających w stanie śpiączki
po NZK jest niewiarygodnych, szczególnie gdy zasto-
sowano terapeutyczną hipotermię.
Pain Observation Units
– CPUs) jest identyﬁ kacja, po-
przez zastosowanie powtarzanego badania ﬁ zykalne-
go, EKG i ocenę biomarkerów, tych pacjentów, którzy
wymagają przyjęcia do szpitala i leczenia inwazyjne-
go. Może to wymagać zastosowania testów prowoka-
cyjnych, a w określonej grupie pacjentów badań obrazo-
wych, takich jak tomograﬁ a komputerowa serca, rezo-
nans magnetyczny itd.
Należy unikać niesteroidowych leków przeciwzapal-
nych (NLPZ).
Nitratów nie powinno się stosować w celach diagno-
stycznych.
Suplementację tlenu powinno się stosować jedynie u pa-
cjentów z hipoksemią, dusznością lub zastojem płuc-
nym. Hiperoksemia może być szkodliwa w przebiegu
niepowikłanego zawału.
Wprowadzono liberalizację wytycznych leczenia kwa-
sem acetylosalicylowym (ASA): ASA może być obec-
nie podany przez świadków zdarzenia, także bez zale-
ceń dyspozytora.
Zweryﬁ kowano wytyczne nowej terapii przeciwpłyt-
kowej, przeciwtrombinowej dla pacjentów ze STEMI
i NSTEMI-ACS w oparciu o wybraną strategię tera-
peutyczną.
Nie jest zalecane stosowanie inhibitorów glikoproteiny
IIb/IIIa przed wykonaniem angiograﬁ i/przezskórnej
interwencji wieńcowej (PCI).
Uaktualniono strategię reperfuzyjną dla zawału mięśnia
sercowego z uniesieniem odcinka ST:
Preferowanym sposobem leczenia jest pierwotna
przezskórna interwencja wieńcowa (
Primary PCI
)
wykonywana we właściwym przedziale czasowym
przez doświadczony zespół.
Zespół pogotowia ratunkowego może pominąć
najbliższy szpital, aby PPCI mogło być wykonane
bez zbytecznego opóźnienia.
Akceptowalneopóźnieniepomiędzyrozpoczęciem
ﬁ brynolizy a
pierwszym wypełnieniem balonu
jest
zmienne i wynosi od ok. 45–180 minut w zależ-
ności od lokalizacji zawału, wieku pacjenta i czasu
trwania objawów.
Ratunkowa PCI
(
rescue PCI
) powinna być podjęta
w przypadku nieskutecznej ﬁ brynolizy.
Nie jest zalecana strategia rutynowej PCI bezpo-
średnio po ﬁ brynolizie
(
facilitated PCI
).
Pacjenci, u których wykonano skuteczną ﬁ bryno-
lizę, a znajdujący się w szpitalach nieposiadających
możliwości wykonania PCI, powinni być przesła-
ni celem wykonania angiograﬁ i i ewentualnej PCI
optymalnie w ciągu 6–24 godzin po ﬁ brynolizie
(strategia farmako-iwazyjna).
Angiograﬁ a i w razie potrzeby PCI mogą być za-
sadne u pacjentów po ROSC i mogą być częścią
wystandaryzowanego protokołu postępowania po
zatrzymaniu krążenia.
Aby osiągnąć powyższe zamierzenia, pomocne jest
stworzenie sieci obejmujących swoim działaniem
pogotowie ratunkowe oraz szpitale posiadające
i nieposiadające możliwości wykonania PCI.
1
Wstępne postępowanie w ostrych zespołach
wieńcowych
Zmiany w postępowaniu w ostrych zespołach wieńco-
wych od czasu opublikowania Wytycznych 2005 obejmują
poniższe
7,16
:
Termin zawał mięśnia sercowego bez uniesienia odcin-
ka ST – ostry zespół wieńcowy (
Non-ST-Elevation My-
ocardial Infarction-Acute Coronary Syndrome
NSTEMI-
-ACS) został wprowadzony dla określenia zarówno
NSTEMI, jak i niestabilnej dusznicy bolesnej, ponie-
waż diagnostyka różnicowa jest zależna od biomarke-
rów, jakie można oznaczyć dopiero po kilku godzinach,
podczas gdy decyzje o wdrożeniu leczenia opierają się
o obecne aktualnie objawy kliniczne.
Wywiad, badanie ﬁ zykalne, biomarkery, kryteria EKG
i skale ryzyka nie są wiarygodnymi kryteriami identyﬁ -
kacji pacjentów, którzy mogą być wcześnie i bezpiecznie
wypisani ze szpitala.
Rolą oddziałów przyjmujących pacjentów celem obser-
wacji dolegliwości bólowych w klatce piersiowej (
Chest
www.erc.edu
Wytyczne resuscytacji 2010
www.prc.krakow.pl
8
J.P. Nolan, J. Soar, D.A. Zideman, D. Biarent, L.L. Bossaert, Ch. Deakin, R.W. Koster, J. Wyllie, B. Böttiger
1
Zalecenia stosowania beta-blokerów są bardziej restryk-
cyjne: brak jest dowodów pozwalających na rutynowe
stosowanie beta-blokerów drogą dożylną za wyjątkiem
szczególnych sytuacji, takich jak tachyarytmie. W prze-
ciwnym razie terapia beta-blokerem powinna być roz-
poczynana z zastosowaniem niskich dawek jedynie wte-
dy, gdy stan pacjenta jest stabilny.
Wytyczne proﬁ laktycznego zastosowania leków anty-
arytmicznych, inhibitorów enzymu konwertującego an-
giotensynę/blokerów receptora angiotensyny oraz sta-
tyn pozostają bez zmian.
townika lub objęcie dłońmi klatki piersiowej i uciskanie
dwoma kciukami, jeśli ratowników jest dwóch lub wię-
cej. U starszych dzieci, w zależności od decyzji ratow-
nika, można zastosować technikę uciskania jedną lub
dwoma rękami.
Automatycznedeﬁ brylatory zewnętrzne (AED) są bez-
pieczne i skuteczne, gdy stosuje się je u dzieci powy-
żej 1. roku życia. Specjalne elektrody pediatryczne lub
oprogramowanie zmniejszają energię urządzenia do
50–75 J i są rekomendowane dla dzieci w wieku 1–8 lat.
Jeżeli nie jest dostępne takie urządzenie ani dostosowy-
wane manualnie, u dzieci powyżej 1. roku życia moż-
na użyć niezmodyﬁ kowanego AED, jak u dorosłych.
Istnieją doniesienia o przypadkach skutecznego zasto-
sowania AED u dzieci poniżej 1. roku życia; w rzad-
kich przypadkach występowania rytmów do deﬁ brylacji
u dzieci poniżej 1. roku życia użycie AED jest uzasad-
nione (najlepiej z modyﬁ kacją energii).
Aby skrócić czas bez przepływu, używając manualne-
go deﬁ brylatora, należy kontynuować uciśnięcia klatki
piersiowej podczas umieszczania i ładowania łyżek lub
elektrod samoprzylepnych (jeżeli wielkość klatki pier-
siowej dziecka na to pozwoli). Po naładowaniu deﬁ bry-
latora należy przerwać na krótko uciskanie klatki pier-
siowej w celu wykonania deﬁ brylacji. Dla uproszczenia
i spójności z wytycznymi BLS i ALS u dorosłych, do
deﬁ brylacji u dzieci rekomendowana jest strategia poje-
dynczych wyładowań energią 4 J/kg bez jej zwiększania
(najlepiej z użyciem deﬁ brylatora dwufazowego, ale jed-
nofazowy jest dopuszczalny).
Można bezpiecznie używać rurek z mankietem u nie-
mowląt i małych dzieci. Średnicę rurki należy dobrać
korzystając z właściwej formuły.
Bezpieczeństwo i znaczenie stosowania ucisku na
chrząstkę pierścieniowatą podczas intubacji tchawicy
nie zostały jasno określone. Dlatego, jeśli ten manewr
upośledza wentylację lub opóźnia bądź utrudnia intu-
bację, należy go zmodyﬁ kować lub zaprzestać.
Monitorowanie końcowo-wydechowego stężenia dwu-
tlenku węgla (CO
2
), najlepiej za pomocą kapnografu,
jest pomocne w potwierdzaniu prawidłowego położenia
rurki intubacyjnej i rekomendowane podczas RKO do
pomocy w jej ocenie i optymalizacji jakości.
Po ROSC należy tak miareczkować stężenie tlenu
w mieszaninie oddechowej, aby ograniczyć ryzyko hi-
peroksemii.
Wdrożenie systemu szybkiego reagowania w oddzia-
łach pediatrycznych może zredukować częstość zatrzy-
mań krążenia i oddychania oraz śmiertelność szpitalną.
Nowe zagadnienia w Wytycznych 2010 obejmują po-
stępowanie w patologiach kanałów jonowych i niektó-
rych nowych sytuacjach szczególnych: urazach, korekcji
serca jednokomorowego – przed i po pierwszym etapie,
po korekcji metodą Fontana, nadciśnieniu płucnym.
Zabiegi resuscytacyjne u dzieci
Najważniejsze zmiany w nowych wytycznych postępo-
wania resuscytacyjnego w pediatrii obejmują
8,17
:
Rozpoznanie zatrzymania krążenia – osoby z wykształ-
ceniem medycznym nie mogą w sposób wiarygod-
ny ocenić obecności bądź braku tętna u niemowlęcia
lub dziecka w czasie poniżej 10 sek. Powinni oni po-
szukiwać oznak życia, a jeżeli są pewni techniki bada-
nia, mogą włączyć ocenę tętna do diagnostyki zatrzy-
mania krążenia i zadecydować, czy powinni rozpocząć
uciśnięcia klatki piersiowej, czy nie. Decyzja o rozpo-
częciu RKO musi być podjęta w czasie krótszym niż 10
sek. W zależności od wieku dziecka tętno można badać
na tętnicy szyjnej (dzieci), ramiennej (niemowlęta) lub
udowej (dzieci i niemowlęta).
Stosunek uciśnięć klatki piersiowej do wentylacji (
Com-
pression Ventilation ratio – CV
) u dzieci zależy od tego,
czy pomocy udziela jeden, czy więcej ratowników. Ra-
towników bez wykształcenia medycznego, którzy zwy-
kle nauczani są działania w pojedynkę, należy instru-
ować, aby wykonywali 30 uciśnięć klatki piersiowej
i 2 oddechy ratownicze, czyli tak samo, jak w wytycz-
nych dla dorosłych, co umożliwia każdemu, kto został
przeszkolony w zakresie BLS, prowadzenie resuscytacji
dzieci przy minimum dodatkowych informacji. Ratow-
nicy mający zawodowy obowiązek udzielania pomocy
powinni się uczyć i stosować CV 15:2, jednak mogą
użyć stosunku 30 : 2, jeśli działają w pojedynkę, szcze-
gólnie, gdy nie udaje się im osiągnąć wystarczającej licz-
by uciśnięć. Wentylacja pozostaje nadal bardzo istot-
nym elementem RKO w zatrzymaniu krążenia spowo-
dowanym asﬁ ksją. Ratowników, którzy nie są w stanie
lub nie chcą prowadzić wentylacji usta–usta, należy za-
chęcać do wykonywania przynajmniej RKO z wyłącz-
nym uciskaniem klatki piersiowej.
Podkreśla się znaczenie jakości uciśnięć, które powin-
ny być wykonywane na odpowiednią głębokość, z moż-
liwie najmniejszymi przerwami, aby zminimalizować
czas bez przepływu. U wszystkich dzieci należy uciskać
klatkę piersiową na co najmniej 1/3 jej wymiaru przed-
nio-tylnego (tj. około 4 cm u niemowląt i około 5 cm
u dzieci). Podkreśla się też znaczenie następującego po
uciśnięciu całkowitego zwolnienia nacisku. Zarówno
u niemowląt, jak i u dzieci częstość uciśnięć powinna
wynosić co najmniej 100/min, ale nie więcej niż 120/
min. Technika ich wykonywania u niemowląt obejmu-
je uciskanie dwoma palcami w przypadku jednego ra-
Resuscytacja noworodków bezpośrednio
po urodzeniu
Poniżej przedstawiono najistotniejsze zmiany, które poja-
wiły się w 2010 r. w wytycznych resuscytacji noworodków
9,18
:
www.erc.edu
Wytyczne resuscytacji 2010
www.prc.krakow.pl
Podsumowanie Komitetu Wykonawczego ERC
9
U wydolnych noworodków aktualnie zaleca się opóź-
nienie klemowania pępowiny o co najmniej jedną mi-
nutę od momentu urodzenia się dziecka (zakończenia
drugiego okresu porodu). Dotychczas nie zgromadzono
wystarczającej ilości danych pozwalających na wskaza-
nie zalecanego czasu zaklemowania pępowiny u nowo-
rodków urodzonych w ciężkiej zamartwicy.
U noworodków urodzonych o czasie podczas resuscyta-
cji bezpośrednio po urodzeniu należy używać powietrza.
Jeżeli pomimo efektywnej wentylacji oksygenacja (op-
tymalnie oceniana za pomocą oksymetru) nie jest ak-
ceptowalna, należy rozważyć użycie wyższego stężenia
tlenu.
Wcześniaki poniżej 32. tygodnia ciąży oddychając po-
wietrzem, mogą nie osiągnąć takiej samej przezskór-
nej saturacji jak noworodki urodzone o czasie. Dlatego
należy rozważnie podawać mieszaninę tlenu z powie-
trzem pod kontrolą pulsoksymetru. Jeżeli mieszanina
tlenu z powietrzem nie jest dostępna, należy zastosować
to, co jest dostępne.
Wcześniaki poniżej 28. tygodnia ciąży natychmiast po
urodzeniu i bez osuszania należy całkowicie owinąć fo-
lią spożywczą lub workiem plastikowym do poziomu
szyi. Zabiegi pielęgnacyjne i stabilizacja powinny się
odbywać pod promiennikiem ciepła. Noworodki po-
winny pozostawać owinięte folią dopóki ich tempera-
tura nie zostanie sprawdzona po przyjęciu na oddział.
W takich przypadkach temperatura na sali porodowej
powinna wynosić przynajmniej 26°C.
Rekomendowany stosunek uciśnięć klatki piersiowej do
wentylacji w trakcie resuscytacji noworodków wynosi
3 : 1.
Nie zaleca się odsysania smółki z nosa i ust po urodze-
niu główki dziecka (gdy główka jest jeszcze w kroczu).
Jeśli urodzone dziecko jest wiotkie, nie oddycha i obec-
na jest smółka, zasadne jest wykonać szybką inspekcję
jamy ustno-gardłowej i usunąć potencjalną przyczynę
niedrożności. Jeżeli na miejscu znajduje się osoba po-
siadająca specjalistyczne umiejętności, przydatna może
być intubacja i odessanie tchawicy. Jednakże jeśli pró-
ba intubacji przedłuża się lub jest nieskuteczna, należy
rozpocząć wentylację maską twarzową, szczególnie gdy
utrzymuje się bradykardia.
Gdy podawana jest adrenalina, rekomenduje się dro-
gę dożylną i stosuje dawkę 10–30 μg/kg. Jeżeli wy-
korzystywany jest dostęp dotchawiczy, aby osiągnąć
efekt porównywalny do dawki 10 μg/kg dożylnie,
prawdopodobnie potrzebna będzie dawka co najmniej
50–100 μg/kg.
Wykrycie obecności dwutlenku węgla w wydychanym
powietrzu w połączeniu z oceną kliniczną jest zaleca-
ne jako najbardziej wiarygodna metoda potwierdzenia
położenia rurki intubacyjnej u noworodków z zachowa-
nym spontanicznym krążeniem.
U noworodków urodzonych o czasie lub prawie o cza-
sie, rozwijających umiarkowaną lub ciężką encefalopatię
hipoksyczno-ischemiczną, należy, o ile to możliwe, za-
stosować terapeutyczną hipotermię. Takie postępowa-
nie nie modyﬁ kuje przebiegu natychmiastowych zabie-
gów resuscytacyjnych, ale jest ważne w opiece poresu-
scytacyjnej.
1
Zasady edukacji w resuscytacji
Poniżej przedstawiono kluczowe kwestie wskazane
przez grupę roboczą ds. edukacji, implementacji i zespołów
(EIT –
Education, Implementation and Teams
) Internatio-
nal Liasion Committee on Resuscitation podczas procesu
oceny dowodów naukowych Wytycznych 2010
11,19
:
Aby zapewnić wiarygodną ocenę osiągnięcia założo-
nych celów nauczania, należy przeprowadzać ewaluację
metod edukacyjnych. Celem jest upewnienie się, że oso-
by szkolone posiądą i zachowają umiejętności i wiedzę,
które umożliwią im prawidłowe działanie podczas za-
trzymania krążenia i poprawią wyniki leczenia pacjen-
tów.
Krótkie wideo lub komputerowe kursy samokształcące,
z minimalnym udziałem instruktora lub bez niego,
w połączeniu z ćwiczeniami praktycznymi można roz-
ważyć jako efektywną alternatywę dla kursów podsta-
wowych zabiegów resuscytacyjnych (BLS-AED) pro-
wadzonych przez instruktorów.
Ideałem byłoby, gdyby wszyscy obywatele zostali prze-
szkoleni w zakresie standardowej RKO, obejmują-
cej uciskanie klatki piersiowej i wentylację. W niektó-
rych sytuacjach jednak dopuszczalne jest szkolenie po-
legające na nauczaniu RKO z wyłącznym uciskaniem
klatki piersiowej (np. dostosowane do sytuacji szkole-
nie w bardzo ograniczonym czasie). Osoby w ten spo-
sób przeszkolone należy zachęcać, aby uczyły się pełnej
RKO.
Wiedza i umiejętności z zakresu podstawowych i za-
awansowanych zabiegów resuscytacyjnych pogarszają
się już po upływie 3–6 miesięcy od szkolenia. Częsta
ocena pomoże zidentyﬁ kować osoby wymagające szko-
leń przypominających w celu utrzymania wiedzy i umie-
jętności.
Podczas szkoleń z zakresu RKO, niezależnie od wy-
szkolenia medycznego uczestników, należy rozważyć
stosowanie urządzeń dających natychmiastową infor-
mację zwrotną w celu poprawy nabywania i utrzymania
umiejętności praktycznych.
Zwiększony nacisk na rozwijanie umiejętności poza-
technicznych (
Non-technical Skills
– NTS), takich jak
kierowanie zespołem, praca zespołowa, podział obo-
wiązków i umiejętność komunikacji, pomoże poprawić
jakość RKO i opieki nad pacjentem.
Odprawy dla zespołów i przygotowywanie się do resu-
scytacji oraz omawianie jej w oparciu o analizę postę-
powania podczas symulowanej lub rzeczywistej resu-
scytacji należy wykorzystywać jako narzędzie pomoc-
ne w doskonaleniu działań zespołów resuscytacyjnych
i osób indywidualnych.
Liczba badań naukowych dotyczących wpływu szkoleń
z zakresu resuscytacji na wyniki końcowe leczenia pacjen-
tów jest ograniczona. Chociaż obserwacje z wykorzysta-
niem manekinów są przydatne, należy zachęcać badaczy,
aby analizowali i publikowali wyniki dotyczące wpływu
metod edukacyjnych na efekty leczenia pacjentów.
www.erc.edu
Wytyczne resuscytacji 2010
www.prc.krakow.pl
[ Pobierz całość w formacie PDF ]

Rozdział 01, Ratownictwo Medyczne, Wytyczne ERC 2010

Tematy