Rozdzial11 22007, Ratownictwo medyczne, pediatria, Pediatria, EPLS podręcznik ostatnia wersja (szutok666)

[ Pobierz całość w formacie PDF ]
Opieka Poresuscytacyjna i Transport
Transport
ROZDZIAÿ
Cele:
Stabilizacja ukĀadu oddechowego
Celem postħpowania z ukþadem oddechowym w opiece
poresuscytacyjnej jest zapewnienie prawidþowej
wentylacji i natlenowania bez dalszego uszkadzania
pþuc. Szczeglnie hipokapnia i hipoksja mogĢ pogorszyę
rokowanie i powinno siħ ich szczeglnie unikaę.
Po przeczytaniu tego rozdziaþu czytelnik
powinien:
€
Rozumieę wagħ stabilizacji
poresuscytacyjnej i co za tym idzie potrzebħ
tworzenia zespoþw wielodyscyplinarnych.
Ocena
€
Umieę przedyskutowaę znaczenie analgezji i
sedacji
NaleŇy regularnie powtarzaę ocenħ funkcji ukþadu
oddechowego. Najczħstszym powikþaniem
poresuscytacyjnym dotyczĢcym tego ukþadu jest
nagromadzenie siħ wydzieliny powodujĢcej niedroŇnoĻę
rurki intubacyjnej, intubacja oskrzela, przypadkowa
ekstubacja i odma opþucnowa. Powinno siħ prowadzię
ciĢgþĢ ocenħ za pomocĢ pulsoksymetrii oraz
monitorowaę wartoĻę koıcowo-wydechowego stħŇenia
dwutlenku wħgla. NaleŇy wykonaę zdjħcie RTG klatki
piersiowej, aby wykluczyę chorobħ pþuc oraz sprawdzię
poþoŇenie rurki intubacyjnej.
€
Wymienię kluczowe badania po resuscytacji
€
Wymienię listħ czynnoĻci w przygotowaniu
pacjenta do transportu i potencjalnych
problemw, ktre mogĢ pojawię siħ w czasie
transportu
Celem resuscytacji jest przywrcenie spontanicznego
krĢŇenia, pŅniejsze leczenie dziecka ma na celu
przywrcenie wszystkim niezbħdnym do Ňycia
narzĢdom prawidþowej funkcji. DuŇa grupa dzieci, ktre
przeŇyþy resuscytacjħ, umiera pŅniej lub przeŇywa z
powaŇnymi nastħpstwami neurologicznymi. Celem
opieki poresuscytacyjnej jest utrzymanie dziecka w jak
najlepszym stanie i niedopuszczenie do wtrnych
uszkodzeı narzĢdw (patrz Rycina11.1) aby unikaę w
ten sposb zwiħkszenia zachorowalnoĻci i
ĻmiertelnoĻci.
Leczenie
Zaintubowane dziecko nawet, jeŇeli czħĻciowo
wykazuje wþasnĢ aktywnoĻę oddechowĢ moŇe byę
rozintubowane tylko po przyjħciu na Oddziaþ
Intensywnej Terapii Dzieciħcej. Ekstubacja przed
transportem jest nierozsĢdna, poniewaŇ moŇe to
doprowadzię do gwaþtownego pogorszenia siħ stanu
dziecka. Dziecko moŇe byę wentylowane manualnie
uŇywajĢc worka samorozprħŇalnego podþĢczonego do
rurki intubacyjnej lub mechanicznie przy pomocy
respiratora. Typowe wstħpne parametry ustawienia
respiratora sĢ przedstawione na Rycinie11.2.
Monitorowanie musi byę kontynuowane po rozpoczħciu
mechanicznej wentylacji.
•
Hipoksyjno - niedokrwienna encefalopatia
•
Niedokrwienne uszkodzenie serca
•
Hipoksyjne uszkodzenie pþuc
•
Ostra niewydolnoĻę nerek
•
Koagulopatia
•
Niedokrwienne zapalenie wĢtroby
•
Ostre uszkodzenia bþony Ļluzowej przewodu
pokarmowego
•
Wentylacja objħtoĻciowa
objħtoĻę oddechowa = 7-10 ml/kg
•
Wentylacja ciĻnieniowa
szczytowe ciĻnienie 20 - 25 cm H
2
O
•
CzħstoĻę oddechw (zaleŇna od wieku)
-1-6 miesiħcy: 30-40 oddechw/min
-6 miesiħcy -2 lata: 25-30 oddechw/min
-2-5 lat: 20-25 oddechw/min
-5-10 lat: 15-20 oddechw/min
->10lat: 15 oddechw/min
•
stosunek I/E 1:2
•
PEEP: 3-5 cm H
2
O
•
Maksymalne ciĻnienie wdechowe: 35-40 mmHg
•
FiO2: rozpoczĢę od 1 i zmniejszaę do wartoĻci
<0.6
Rycina 11.1 Wtrne uszkodzenia narzĢdw
STABILIZACJA PO
RESUSCYTACJI
Stabilizacja po resuscytacji moŇe obejmowaę caþe
spektrum dziaþaı z zakresu intensywnej terapii. W tym
rozdziale omwione zostanĢ te, ktre sĢ wymagane tuŇ
po resuscytacji oraz te, ktre zapewniĢ bezpieczne
przekazanie pacjenta do Oddziaþu Intensywnej Terapii
Dzieciħcej (OITD).
Rycina 11.2 Wstħpne parametry ustawienia
respiratora (wentylacja kontrolowana ciĻnieniem lub
objħtoĻciĢ)
EPLS 115
Opieka Poresuscytacyjna i
STABILIZACJA PO
RESUSCYTACJI
Rozdziaþ 11 Opieka Poresuscytacyjna i Transport
Stabilizacja ukĀadu krĥōenia
Koncentrat krwinek czerwonych moŇe byę potrzebny w
sytuacji masywnego krwawienia (patrz Rozdz. 10).
Celem stabilizacji ukþadu krĢŇenia jest uzyskanie
prawidþowej perfuzji narzĢdw i natlenowania tkanek.
Optymalnie czas nawrotu wþoĻniczkowego powinien byę
krtszy niŇ 2 s, czħstoĻę pracy serca, ciĻnienie tħtnicze
krwi i czħstoĻę oddechw powinny byę utrzymywane w
granicach prawidþowych dla danego wieku. Prawidþowa
wartoĻę diurezy u dzieci to >1 ml/kg/h.
Dopamina, dobutamina, adrenalina (epinefryna),
noradrenalina (norepinefryna) sĢ najczħĻciej uŇywane w
opiece poresuscytacyjnej (patrz Rycina 11.3). SĢ one
podawane w ciĢgþym wlewie doŇylnym i mogĢ byę
rozpuszczane w soli fizjologicznej lub glukozie, jednak
nie powinny byę mieszane z roztworami o odczynie
zasadowym. Katecholaminy powinny byę podawane
przez osobny dostħp doŇylny, najlepiej przez centralny.
W resuscytacji krĢŇeniowo-oddechowej sl fizjologiczna
jest bardziej preferowana od glukozy, gdyŇ
hiperglikemia przyczynia siħ do niedokrwienia mzgu.
Ocena
Natychmiast po powrocie wyczuwalnego tħtna na
tħtnicach centralnych, krĢŇenie musi byę oceniane
poprzez wartoĻę czħstoĻci pracy serca, ciĻnienia
tħtniczego krwi, wypeþnienia tħtna, perfuzji obwodowej
(czas nawrotu wþoĻniczkowego, kolor skry), obciĢŇenia
wstħpnego (wypeþnienie Ňyþ szyjnych, brzeg wĢtroby),
diurezy oraz monitorowania EKG i OCņ. CiĢgþe
monitorowanie EKG jest kluczowe, ze wzglħdu na duŇĢ
czħstoĻę wystħpowania zaburzeı rytmu serca po
resuscytacji. Systemowe ciĻnienie krwi jest poĻrednim
wskaŅnikiem perfuzji narzĢdw i moŇe byę mierzone co
kilka minut nieinwazyjnie przy pomocy manometru, lub
w sposb ciĢgþy, jeŇeli zaþoŇony jest krwawy pomiar
ciĻnienia tħtniczego krwi. OĻrodkowe ciĻnienie Ňylne
daje poĻredniĢ informacjħ na temat nawodnienia
pacjenta i funkcji prawej komory, jednak jego pomiar nie
jest priorytetem w czasie poczĢtkowej fazy resuscytacji.
CiĢgþa terapia katecholaminami moŇe byę wymagana i
stanowię czħĻę trwajĢcej resuscytacji dziecka. Rycina
11.3 przedstawia w sposb uproszczony rŇne efekty
dziaþania lekw w zaleŇnoĻci od ich dawki.
NaleŇy bardzo uwaŇaę, aby nie popeþnię bþħdu w czasie
przygotowywania ciĢgþego wlewu katecholamin. Dlatego
muszĢ istnieę Ļcisþe reguþy w przygotowywaniu dawek i
rozcieıczeı.
Przygotowanie katecholamin
Istnieje kilka reguþ przygotowania (np.: reguþa trjek albo
staþego stħŇenia). KaŇdy czþonek zespoþu powinien
wiedzieę jak przeliczyę i przygotowaę roztwr
katecholaminy w oparciu o wybrany wzr (reguþħ).
Leczenie
Zawsze przygotowuje siħ takie samo stħŇenie i tempo
podawania miareczkuje w zaleŇnoĻci od wagi dziecka.
Ta reguþa jest prosta do zapamiħtania i unika siħ w niej
pomyþek zwiĢzanych z liczeniem.
Okres po resuscytacji jest odpowiednim momentem na
ocenħ rwnowagi pþynowej dziecka i na przywrcenie
prawidþowej objħtoĻci krĢŇĢcej. Krystaloidy (sl
fizjologiczna, pþyn Hartmana), syntetyczne koloidy
(dekstrany, polimery) albo produkty krwiopochodne sĢ
powszechnie uŇywane w resuscytacji pþynowej (patrz
Rozdz. 5). Typowa iloĻę pþynw podawanych to 20
ml/kg w ciĢgu 10-60 min, w zaleŇnoĻci od nasilenia
wstrzĢsu hipowolemicznego.
Adrenalina, Noradrenalina
RozpuĻę 1mg w 50 ml
tempo wlewu (w ml/h)
=ciħŇar ciaþa (kg)/3= 0.1 mcg/kg/min.
Dopamina, Dobutamina
RozpuĻę 50 mg w 50 ml
tempo wlewu (w ml/kg)
=ciħŇar ciaþa (kg)/3= 5 mcg/kg/min.
•
Dopamina
3-10 mcg/kg/min efekt inotropowy
>10 mcg/kg/min efekt inotropowy i
wazopresyjny
•
Dobutamina
5-20 mcg/kg/min efekt inotropowy,
chronotropowy, naczyniorozszerzajĢcy
(zmniejsza naczyniowy opr obwodowy)
•
Adrenalina
0.1-0.3 mcg/kg/min efekt inotropowy i
chronotropowy
>0.3 mcg/kg/min efekt inotropowy i mocny
wazopresyjny
•
Noradrenalina
0.1-2 mcg/kg/min efekt inotropowy i mocny
wazopresyjny. Efekt wazopresyjny jest zaleŇny
od dawki
z
zzz
zz
zzz
zz
Rycina 11.3 Dziaþanie katecholamin i ich
dawkowanie.
EPLS 116
Stabilizacja neurologiczna
Mzg jest narzĢdem najbardziej podatnym na
uszkodzenie w przebiegu niedotlenienia i niedokrwienia.
MoŇe on ulec uszkodzeniu na skutek bezpoĻredniego
urazu, hiper - lub hipoglikemii, hipokapnii, drgawek lub
podwyŇszonego ciĻnienia wewnĢtrzczaszkowego.
Celem jest unikniecie wtrnych uszkodzeı mzgu,
zapobiegajĢc niedociĻnieniu i nadciĻnieniu, poprzez
utrzymywanie prawidþowej wentylacji i natlenienia oraz
zapobieganie nieprawidþowym poziom glukozy w
surowicy krwi, hipokapni i drgawkom.
NarzĢdy krezkowe (przewd pokarmowy i wĢtroba)
mogĢ ulec uszkodzeniu z powodu niedokrwienia i
hipoksji po nagþym zatrzymaniu krĢŇenia. Uszkodzenie
bariery bþony Ļluzowej przewodu pokarmowego moŇe
przyczynię siħ do niewydolnoĻci wielonarzĢdowej.
Leczenie w fazie poresuscytacyjnej powinno polegaę na
zapewnieniu prawidþowej objħtoĻci krĢŇĢcej oraz na
podawaniu lekw chroniĢcych bþonħ ĻluzowĢ ŇoþĢdka
(blokery receptorw H
2
Î takich jak ranitydyna lub
blokerw pompy H+ (protonw) takich jak omeprazol).
Ocena
Po resuscytacji naleŇy przeprowadzię szybkĢ ocenħ
neurologicznĢ, aby udokumentowaę poziom
ĻwiadomoĻci pacjenta ( AVPU) lub zastosowaę skalħ
Glasgow, ocenię reaktywnoĻę Ņrenic i objawy
ogniskowe. NaleŇy regularnie powtarzaę ocenħ stanu
neurologicznego.
SEDACJA I ANALGEZJA
LGEZJA
(Patrz Rozdziaþ 5)
Zapobieganie i leczenie blu oraz zapewnienie
wþaĻciwego poziomu ĻwiadomoĻci jest bardzo waŇne.
Czynniki, ktre naleŇy wziĢę pod uwagħ sĢ nastħpujĢce
Leczenie
€
Intubacja dziecka z niewydolnoĻciĢ oddechowĢ
musi byę wykonana w sedacji, analgezji i byę moŇe
w zwiotczeniu.
Barbiturany, kortykosteroidy, blokery kanaþw
wapniowych i wiele innych sposobw terapii byþy
proponowane jako leczenie zapobiegajĢce lub
minimalizujĢce uszkodzenia mzgu po zatrzymaniu
krĢŇenia. Jedynie þagodna hipotermia okazaþa siħ byę
skuteczna.
€
Nigdy nie naleŇy podawaę lekw zwiotczajĢcych
bez upewnienia siħ, Ňe dziecko jest znieczulone i
takie pozostanie na okres intubacji.
€
Bl nigdy nie jest uzasadniony Ňadnymi
medycznymi okolicznoĻciami.
JeŇeli po nagþym zatrzymaniu krĢŇenia dziecko
pozostaje w stanie ĻpiĢczki, ochþodzenie go do 32-34» C
temperatury wewnħtrznej na okres 12-24 godzin moŇe
przynieĻę korzyĻę. Hipotermia musi byę stosowana tylko
w OITD i pacjent musi byę przy tym uwaŇnie oceniany i
monitorowany w sposb ciĢgþy. Ogrzewanie musi byę
bardzo powolne. Dziecko po skutecznie
przeprowadzonej resuscytacji po epizodzie nagþego
zatrzymania krĢŇenia nie powinno byę czynnie
ogrzewane chyba, Ňe jego gþħboka temperatura jest
niŇsza niŇ 32»C.
€
Nie naleŇy dopuĻcię do wystĢpienia pobudzenia u
dziecka zaintubowanego, zwþaszcza na czas
transportu. Trzeba poddaę pacjenta sedacji, aby
lepiej tolerowaþ rurkħ intubacyjnĢ, by poprawię jego
komfort, uþatwię wentylacjħ i uniknĢę powikþaı.
€
Niektre leki wywoþujĢ sen, lecz nie eliminujĢ blu.
Dlatego waŇne jest, aby rwnieŇ zapewnię wþaĻciwĢ
analgezjħ.
€
Jest wiele lekw sedatywnych, przeciwblowych i
zwiotczajĢcych, jednak dobrze jest zaznajomię siħ z
wĢskĢ grupĢ lekw, znaę wskazania do ich
stosowania, dziaþania korzystne i niepoŇĢdane.
GorĢczka po nagþym zatrzymaniu krĢŇenia rwnieŇ
wiĢŇe siħ z niekorzystnym rokowaniem neurologicznym,
ktry nasila siħ z kaŇdym stopniem wzrostu temperatury
powyŇej 37»C. Z tego powodu gorĢczka powinna byę
leczona bardzo agresywnie.
€
Mimo, Ňe niektre z tych lekw sĢ stosowane na
Oddziaþach Intensywnej Terapii jako ciĢgþe wlewy
doŇylne, poza tymi oddziaþami þatwiejsze jest
podawanie ich w formie bolusw. NaleŇy
wielokrotnie oceniaę pacjenta, aby byę pewnym, Ňe
dziaþanie tych lekw nie minħþo.
Leczenie podwyŇszonego ciĻnienia
wewnĢtrzczaszkowego (obniŇenie do dolnej granicy
ciĻnienia parcjalnego dwutlenku wħgla i podawanie
mannitolu) powinno byę wdraŇane tylko po konsultacji
ze specjalistĢ.
Stabilizacja innych narzĥdw
€
Sedacja nie jest konieczna w gþħbokiej ĻpiĢczce.
Stabilizacja innych narzĥdw
Funkcjħ nerek moŇna ocenię poprzez ocenħ diurezy i
poziomw mocznika i kreatyniny w surowicy krwi.
Leczenie jest nastawione na zapewnienie prawidþowej
objħtoĻci krĢŇĢcej, jest to konieczne do zapewnienia
wystarczajĢcej perfuzji nerkowej. Diuretyki pħtlowe sĢ
wskazane tylko wtedy, gdy diureza jest wciĢŇ maþa
pomimo resuscytacji pþynowej.
EPLS 117
SEDACJA I AN
Rozdziaþ 11 Opieka Poresuscytacyjna i Transport
•
Gazometria i rwnowaga kwasowo-
zasadowa
•
Elektrolity (sd, potas, chlorki, wapı)
•
Glukoza
•
Kwas mlekowy (wskazany)
•
Morfologia
•
Parametry funkcji nerek (mocznik,
kreatynina)
•
Parametry funkcji wĢtroby
•
Parametry krzepniħcia
•
Grupa krwi
•
RTG klatki piersiowej
•
Inne zdjħcia rentgenowskie w zaleŇnoĻci od
wskazaı (gþowa, krħgosþup szyjny, miednica,
koıczyny)
7. Sprawdzię sprzħt (sprzħt resuscytacyjny, monitory,
pompy infuzyjne, respiratory, zþĢcza elektryczne,
akumulatory, inkubatory, system ogrzewania w
karetce, zbiorniki z tlenem) i leki na czas transportu.
8. Wybraę najlepszy Ļrodek transportu, wybr ten
bħdzie zaleŇaþ od stanu i wieku dziecka, odlegþoĻci i
czasu przybycia do OITD i warunkw pogodowych
9. Wybraę doĻwiadczony zespþ do transportu. Po
resuscytacji zagroŇenie powaŇnymi powikþaniami
jest duŇe, stĢd potrzeba wykwalifikowanego zespoþu
ratunkowego (patrz Rycina 11.5). Najmniejszy
zespþ to kierowca (znajĢcy drogħ do OITD i swojĢ
lokalizacjħ) oraz jeden lekarz i pielħgniarka, z
ktrych obydwoje sĢ wykwalifikowanymi ratownikami
w zakresie zaawansowanych zabiegw
resuscytacyjnych u dzieci i noworodkw oraz znajĢ
sprzħt znajdujĢcy siħ w karetce i umiejĢ siħ sprawnie
nim posþugiwaę.
Rycina 11.4 WaŇne badania w opiece
poresuscytacyjnej
10. Kliniczna ocena i monitorowanie muszĢ byę
nieustannie kontynuowane w czasie transportu
TRANSPORT
•
Problemy z monitorowaniem i artefakty
•
Drogi oddechowe: moŇliwoĻę ekstubacji i
przemieszczenia siħ rurki intubacyjnej.
NiedroŇnoĻę rurki z powodu zatkania krwiĢ
lub wydzielinami
•
Brak zapasw tlenu
•
Popsuty system ssania
•
Utrata dostħpu doŇylnego
•
NiestabilnoĻę hemodynamiczna
•
Bl i pobudzenie
Po wstħpnej resuscytacji na miejscu zdarzenia
(zewnĢtrz- lub wewnĢtrzszpitalnie), pacjent musi byę
przetransportowany do Oddziaþu Intensywnej Terapii
Dzieciħcej. Przed i w trakcie transportu, pewne
okolicznoĻci naleŇy wziĢę pod uwagħ:
1. Ustabilizowaę dziecko. JeŇeli nagþe zatrzymanie
krĢŇenia wystħpuje nadal lub nawraca, dziecko nie
moŇe byę transportowane. Jest szczeglnie waŇne,
aby zaintubowaę i wentylowaę dziecko, jeŇeli
wystħpuje niewydolnoĻę oddechowa.
2. W sposb pewny zabezpieczyę drogi oddechowe.
NaleŇy zaintubowaę dziecko, jeŇeli jest to potrzebne
i potwierdzię poþoŇenie rurki przy pomocy
osþuchiwania, oceny koıcowo -wydechowego
stħŇenia CO
2
oraz RTG klatki piersiowej (jeŇeli
dostħpne) oraz przymocowaę rurkħ. NaleŇy odessaę
wydzieliny z drg oddechowych przed transportem i
w trakcie.
Rycina 11.5 MoŇliwe problemy w czasie transportu
Podsumowanie
•
Resuscytacja nie koıczy siħ wraz z powrotem
spontanicznego krĢŇenia, lecz musi trwaę do
momentu ustabilizowania funkcji waŇnych dla
Ňycia narzĢdw
•
Celem opieki poresuscytacyjnej jest
zminimalizowanie zachorowalnoĻci i
ĻmiertelnoĻci.
•
NaleŇy nadal oceniaę i leczyę pacjenta zgodnie
ze schematem ABC
•
Zapobieganie blowi i zapewnienie prawidþowej
sedacji po resuscytacji powinno byę sprawĢ
nadrzħdnĢ
•
Dziecko po skutecznej resuscytacji znajdujĢce
siħ w hipotermii, u ktrego powrciþo
spontaniczne krĢŇenie nie powinno byę aktywnie
ogrzewane chyba, Ňe temperatura gþħboka jest
poniŇej 32»C.
•
GorĢczka musi byę agresywnie leczona
•
Po wstħpnej resuscytacji na miejscu zdarzenia
(zewnĢtrz- lub wewnĢtrzszpitalnie) dziecko musi
byę bezpiecznie przetransportowane do
Oddziaþu Intensywnej Terapii Dzieciħcej - OITD
3. Zapewnię bezpieczny dostħp doŇylny i pobraę prbki
krwi do badaı laboratoryjnych (patrz Rycina 11.4).
4. Ustabilizowaę zþamania i zabezpieczyę rany (patrz
Rozdz.10). NaleŇy zapobiegaę ruchom w trakcie
transportu (zaþoŇyę koþnierz szyjny i ustabilizowaę
dodatkowo w dwch miejscach, jeŇeli podejrzewa
siħ uraz krħgosþupa szyjnego, zþamania naleŇy
zabezpieczyę szynami).
5. RozwaŇyę zaþoŇenie sondy do ŇoþĢdka i cewnika do
pħcherza moczowego
6. Skontaktowaę siħ z Oddziaþem Intensywnej Terapii
Dzieciħcej i poinformowaę o stanie dziecka,
przebiegu klinicznym i leczeniu. NaleŇy upewnię siħ,
Ňe rodzice dziecka sĢ w peþni poinformowani o
stanie dziecka i Ňe zapewniono im transport do tego
oddziaþu.
EPLS 118
BIBLIOGRAFIA
1. Cray SH, Heard CM. Transport for paediatric intensive care.
Measuring the performance of a specialist transport service.
Paediatr Anaesth. 1995; 5:287-92.
2. Cullen ML. Pulmonary and respiratory complications of pediatric
trauma. Respir Care Clin N Am. 2001; 7:59-77.
3. DEbillon T, Daoud P, Durand P et al. Wholebody cooling after
perinatal asphyxia : a pilot study in term neonates. DevMed Child
Neurol 2003;45:17-43
4. Fallat ME, Hardwick VG. Transport of the injured child. Semin
Pediatr Surg.1995;4:88-92.
5. Helm M, Hauke J, Lampl L. A prospective study of the quality of
pre-hospital emergency ventilation in patients with severe head
injury. Br J Anaesth. 2002; 88:345-9.
6. High K, Yeatman J. Transport considerations for the pediatric
trauma patient. J Emerg Nurs. 2000; 26:346-51.
7. Hurford WE. Sedation and paralysis during mechanical
ventilation. Respir Care. 2002; 47:334-6.
8. Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group. Mild therapeutic
hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac
arrest. N Engl J Med. 2002; 346:549-46.
9. Jaimovich DG, Vidyasagar D. Handbook of Pediatric and
Neonatal Transport Medicine. Hanley & Belfus, Inc. Philadelphia,
2002.
10. Kost S, Arruda J. Appropriateness of ambulance transportation
to a suburban pediatric emergency department. Prehosp Emerg
Care. 1999; 3:187-90.
11. Venkataraman ST. Intrahospital transport of critically ill children
Î should we pay attention? Crit Care Med. 1999; 27:694-5.
12. Zeiner A, Holzer M, Sterz F, et al. Hyperthermia after cardiac
arrest is associated with an unfavorable outcome. Arch Intern Med
2001;161:2007-12.
EPLS 119
[ Pobierz całość w formacie PDF ]

Rozdzial11 22007, Ratownictwo medyczne, pediatria, Pediatria, EPLS podręcznik ostatnia wersja (szutok666)

Tematy