Rozdzial9, ALS dzieci

[ Pobierz całość w formacie PDF ]
zz
Po przeczytaniu tego rozdziaþu czytelnik
powinien
:
€
Zrozumieę zasady postħpowania wg
schematu AcBCDE
€
Unieruchomię krħgosþup szyjny
€
Omwię zastosowanie Badania
Wstħpnego i Badania Dalszego
€
Omwię postħpowanie z dzieckiem po
urazie
€
Omwię priorytety postħpowania w
urazach gþowy, krħgosþupa szyjnego,
klatki piersiowej, brzucha i koıczyn
€
Zrozumieę odmiennoĻę oparzeı i
utoniħę i znaę najwaŇniejsze etapy
leczenia
•
Badania Wstħpnego (AcBCDE) i resuscytacji
•
Badania Dalszego
•
DoraŅnego leczenia stanw nagþych
•
Ostatecznego leczenia
Podstawowe zasady resuscytacji dzieci po urazie sĢ
podobne do stosowanych u dzieci w stanie
zagroŇenia Ňycia, jednak istnieje kilka waŇnych
rŇnic, ktre opisano w tym rozdziale.
UpoĻledzenie droŇnoĻci drg oddechowych,
niewydolnoĻę oddechowa i wstrzĢs mogĢ wspþistnieę
po urazie. Systematyczna szybka ocena (Badanie
Wstħpne) pozwala na rozpoznanie stanw
zagraŇajĢcych Ňyciu i moŇe byę zapamiħtana jako
schemat AcBCDE (Rycina.9.1). Ocena dziecka po
urazie powinna byę wykonana i ukoıczona w czasie
pierwszych minut badania.
Urazy sĢ wiodĢcĢ przyczynĢ Ļmierci i kalectwa u dzieci
powyŇej 1 roku Ňycia na caþym Ļwiecie. Urazy tħpe sĢ
spotykane w 80% przypadkw urazw u dzieci, z tej
liczby dwie trzecie dotyczy mzgu. Ten rodzaj urazu
towarzyszy 75% Ļmierci spowodowanej wypadkami.
Lecz najpierw to, co zabija jako pierwsze
Ac (Airway/C-spine) Î
DroŇnoĻę drg oddechowych
i stabilizacja krħgosþupa szyjnego
B (Breathing) Î
Oddychanie: natlenowanie,
wentylacja, zaopatrzenie odmy prħŇnej
C (Circulation) Î
KrĢŇenie i zabezpieczenie
zewnħtrznych krwawieı
D (Disability) Î
Ocena neurologiczna:
(AVPU, Ņrenice)
E (Exposure) Î
Ekspozycja i otocznie: zdjħcie
odzieŇy, rozpoznanie okolicznoĻci
i nastħpstw wypadku
ObraŇenia u dzieci rŇniĢ siħ od spotykanych u
dorosþych, z powodu rŇnej odpowiedzi fizjologicznej i
anatomicznej na uraz. U dzieci wystħpuje wzglħdnie
mniejsza masa miħĻniowa, mniejsza iloĻę tkanki
podskrnej, natomiast Ňebra i inne koĻci sĢ bardziej
elastyczne. Oznacza to, Ňe u dzieci wiħksza czħĻę
energii urazu jest przenoszona do gþħbiej leŇĢcych
narzĢdw takich jak pþuca (czħsto bez zþamaı Ňeber)
lub tych znajdujĢcych siħ w jamie brzusznej (z
uszkodzeniem narzĢdw trzewnych). NaleŇy zatem
zawsze podejrzewaę uszkodzenie narzĢdw
wewnħtrznych, poniewaŇ pomimo dziaþania duŇych
energii, obraŇenia zewnħtrzne mogĢ byę niewidoczne.
Dlatego teŇ konieczne jest zebranie wywiadu
dotyczĢcego mechanizmu urazu oraz rozwaŇenie
klinicznych nastħpstw dziaþajĢcej siþy i sposobu jej
rozproszenia w ciele dziecka.
Rycina 9.1 Badanie Wstħpne
Odma prħŇna, ktra jest stanem zagroŇenia Ňycia, musi
byę rozpoznana podczas oceny oddychania i leczona
przed rozpoczħciem badania ukþadu krĢŇenia.
szssz
s
Szczeglnie waŇne w postħpowaniu z dzieckiem po
urazie jest podjħcie wþaĻciwych czynnoĻci
resuscytacyjnych natychmiast po zidentyfikowaniu
zagroŇeı.
szssz
Drogi oddechowe
CzynnoĻci te powinny byę wykonywane w sposb
uporzĢdkowany, tak, aby przyniosþy jak najwiħksze
korzyĻci.
JeŇeli podejrzewany jest uraz krħgosþupa szyjnego
naleŇy udroŇnię drogi oddechowe tylko poprzez manewr
uniesienia brody lub wysuniħcia Ňuchwy (Rycina 9.2),
Ten schemat postħpowania skþada siħ z:
EPLS 87
szssz
s
Rozdziaþ 9 Urazy u dzieci
stabilizujĢc rwnoczeĻnie krħgosþup szyjny. JeŇeli jest
to nieskuteczne, dodatkowo naleŇy delikatnie odgiĢę
gþowħ do tyþu aŇ do momentu udroŇnienia drg
oddechowych. Jama ustna powinna byę oczyszczona z
odpadkw, krwi, wymiocin i innych wydzielin poprzez
delikatne odessanie pod kontrolĢ wzroku. Konieczne
moŇe siħ okazaę uŇycie rurki ustno-gardþowej, ale
naleŇy przy tym pamiħtaę, Ňe nie zapewnia ona ochrony
na wypadek wymiotw i moŇe dojĻę do zaaspirowania
treĻci pokarmowej do drg oddechowych. JeŇeli dziecko
toleruje rurkħ ustno-gardþowĢ, oznacza to, sĢ zniesione
odruchy gardþowe i naleŇy rozwaŇyę intubacjħ. W
przypadku powaŇnych obraŇeı intubacjħ wykonuje siħ
celem zabezpieczenia drg oddechowych. JeŇeli jest
ona niemoŇliwa do wykonania, alternatywĢ jest
chirurgiczne udroŇnienie drg oddechowych (patrz
Rozdziaþ 3).
WþaĻciwy rozmiar jest dobierany przez pomiar
odlegþoĻci pomiħdzy kĢtem Ňuchwy, a grnĢ czħĻciĢ
miħĻnia czworobocznego w neutralnym uþoŇeniu gþowy
(Rycina 9.3). Liczba palcw, jaka moŇe byę
umieszczona w tej przestrzeni jest porwnywana ze
znacznikami na koþnierzu szyjnym (Rycina 9.4). Ten
sam ratownik powinien dobraę wþaĻciwy rozmiar
koþnierza i ostroŇnie wsunĢę go pod rħkoma osoby
stabilizujĢcej krħgosþup i utrzymujĢcej droŇnoĻę drg
oddechowych (Rycina 9.4).
Rycina 9.3 Dobieranie rozmiaru koþnierza szyjnego
podczas stabilizacji krħgosþupa szyjnego
Rycina 9.2 Wysuniħcie Ňuchwy
Stabilizacja krħgosþupa szyjnego w osi
ObraŇenia krħgosþupa szyjnego nie sĢ czħste u dzieci,
jeŇeli jednak zostanĢ one przeoczone i dziecko nie jest
odpowiednio zabezpieczone, moŇe doprowadzię to do
tragicznych konsekwencji w postaci caþkowitego
poraŇenia, poraŇenia czterokoıczynowego lub Ļmierci.
Odcinek szyjny rdzenia krħgowego powinien byę
utrzymywany w jednej linii z pozostaþĢ czħĻciĢ rdzenia
tak, aby nie dopuĻcię do powstania dalszych
uszkodzeı.
Rycina 9.4 Dobieranie wþaĻciwego rozmiaru
koþnierza szyjnego
Tylna czħĻę koþnierza szyjnego jest wsuniħta za szyjħ
przy utrzymaniu stabilizacji krħgosþupa szyjnego w osi
(Rycina 5). Koþnierz jest ostroŇnie dopasowany dookoþa
szyi (Rycina 9.6), a nastħpnie zapiħty z przodu
(Rycina 9.7).
Rycina 9.2 pokazuje manewr wysuniħcia Ňuchwy z
gþowĢ bħdĢcĢ w pozycji neutralnej i ze stabilizacjĢ
krħgosþupa szyjnego, bez odgiħcia czy przygiħcia
krħgosþupa szyjnego (tzn. rdzeı krħgowy utrzymywany
jest w jednej linii).
Rħczna stabilizacja krħgosþupa musi byę utrzymana do
momentu zaþoŇenia koþnierza usztywniajĢcego.
Dobieranie rozmiaru koþnierza
szyjnego
Koþnierz szyjny musi byę dokþadnie dopasowany. JeĻli
jest on zbyt maþy, gþowa moŇe zostaę przygiħta, a jeĻli
jest za duŇy, szyja porusza siħ w kaŇdym kierunku, a
krħgosþup szyjny nie jest unieruchomiony.
Rycina 9.5 Umieszczenie koþnierza szyjnego
dookoþa szyi z utrzymywanĢ stabilizacjĢ krħgosþupa
szyjnego
EPLS 88
Rycina 9.8 Peþne unieruchomienie dziecka
urazowego na desce
Rycina 9.6 Umieszczenie koþnierza szyjnego
dookoþa szyi z utrzymywanĢ stabilizacjĢ krħgosþupa
szyjnego
Rycina 9.9 Peþne unieruchomienie niemowlħcia w
materacu prŇniowym
Dopiero po zakoıczeniu tych czynnoĻci, ratownik
utrzymujĢcy stabilizacjħ gþowy moŇe uwolnię rħce.
Zanim koþnierz zostanie zapiħty, naleŇy zbadaę szyjħ
poszukujĢc nadmiernie wypeþnionych Ňyþ szyjnych,
przemieszczenia tchawicy, ran lub rozedmy podskrnej.
JeĻli to moŇliwe, powinno siħ stosowaę koþnierz, ktry
umoŇliwia obserwacjħ tchawicy. Dobrze dopasowany
koþnierz szyjny powinien umoŇliwię otwarcie ust na
okoþo 2 cm celem ewakuacji treĻci w przypadku
wymiotw.
Rycina 9.7 ZaþoŇony koþnierz szyjny
MoŇna zaprzestaę stabilizacji krħgosþupa szyjnego, tylko
wtedy, jeŇeli wykluczono obraŇenia szyjnego odcinka
rdzenia krħgowego w badaniu neurologicznym.
Rutynowo wykonane zdjħcie RTG krħgosþupa szyjnego
nie wyklucza uszkodzeı neurologicznych rdzenia, do
ktrych moŇe dojĻę pomimo braku zmian w badaniach
radiologicznych (SCIWORA).
Podczas dopasowywania koþnierza szyjnego dookoþa
gþowy caþy czas utrzymana jest stabilizacja krħgosþupa
szyjnego.
Po zapiħciu koþnierza, rħce ratownika sĢ umieszczane
na zewnĢtrz i utrzymujĢ droŇnoĻę drg oddechowych
oraz stabilizujĢ krħgosþup w osi. Po obu stronach gþowy
umieszczane sĢ worki z piaskiem oraz dwa paski lub
dwie taĻmy, jednĢ w poprzek czoþa dziecka, drugĢ w
poprzek dolnej czħĻci koþnierza szyjnego. Koıce taĻm
sĢ wyprostowane i przyczepiane do stabilnych czħĻci
podþoŇa, ktre siħ nie poruszĢ (nie do przeĻcieradþa)
(Rycina 9.8). U maþych niemowlĢt ten sposb nie jest
moŇliwy do wykonania, w tej sytuacji moŇna uŇyę
materiaþ prŇniowy (Rycina 9.9).
SkutecznoĻę oddychania i wentylacji musi byę oceniona
po udroŇnieniu drg oddechowych i podaniu tlenu w
wysokim stħŇeniu, jeĻli jest to wskazane (patrz
Rozdz.3). JeŇeli oddech jest nieefektywny, naleŇy go
wspomc poprzez zastosowanie wentylacji workiem
samorozprħŇalnym z maskĢ twarzowĢ z podþĢczonym
Ņrdþem 100% tlenu. JeŇeli zaistniejĢ wskazania, naleŇy
wykonaę intubacje dotchawiczĢ (Rycina 9.10). Rzadko
moŇe wystĢpię koniecznoĻę chirurgicznego
zaopatrzenia drg oddechowych.
EPLS 89
Rozdziaþ 9 Urazy u dzieci
•
NiewystarczajĢce natlenowanie przy
wentylacji workiem samorozprħŇalnym z
maskĢ
•
Zatrzymanie oddechu
•
NiewydolnoĻę oddechowa (hipowentylacja i
hipoksja pomimo podaŇy 100% tlenu)
•
Skala Glasgow <8/15 lub áPÑ lub áUÑ w skali
AVPU
•
KoniecznoĻę przedþuŇajĢcej siħ lub
kontrolowanej wentylacji
•
Wiotka klatka piersiowa
•
KoniecznoĻę pþukania drg oddechowych
(np. uraz inhalacyjny)
ŇoþĢdkowej sĢ usta (z powodu ryzyka zþamaı koĻci
twarzoczaszki oraz jej podstawy). Po zaþoŇeniu sondy
czy to przez usta czy przez nos, konieczne jest
sprawdzenie jej poþoŇenia.
Ocena stanu ukþadu krĢŇenia i przywrcenie
prawidþowego wypeþnienia þoŇyska naczyniowego sĢ
kluczowymi elementami postħpowania z dzieckiem we
wstrzĢsie krwotocznym / hipowolemicznym. ReguþĢ jest
zabezpieczenie dwch dostħpw naczyniowych u
dzieci, ktre doznaþy powaŇnych obraŇeı.
RwnoczeĻnie naleŇy pobraę prbkħ krwi na badanie
prby zgodnoĻci krzyŇowej i na inne badania
laboratoryjne.
Rycina. 9.10 Wskazania do intubacji
Utrata krwi jest najpowszechniejszĢ przyczynĢ wstrzĢsu
u dzieci po urazach. Natomiast w przypadku oparzeı
dochodzi do utraty pþynw poprzez oparzonĢ
powierzchniħ. Utrata krwi moŇe byę widoczna w
krwawieniach zewnħtrznych i niewidoczna w
krwawieniach wewnħtrznych.
Intubacja jest procedurĢ wymagajĢcĢ specjalistycznych
umiejħtnoĻci i czħsto asysty drugiej osoby do stabilizacji
krħgosþupa szyjnego podczas jej wykonywania. Jest to
szczeglnie istotne, jeĻli dla umoŇliwienia intubacji
usuniħty zostaþ koþnierz szyjny czy worki z piaskiem
sþuŇĢce stabilizacji krħgosþupa szyjnego. Szczeglnie
waŇne podczas prby intubacji jest zachowanie
unieruchomienia krħgosþupa szyjnego w linii bez
odginania gþowy.
Krwotok urazowy
KaŇde widoczne krwawienie z naczynia powinno byę
kontrolowane bezpoĻrednim uciĻniħciem poprzez
cienkĢ warstwĢ opatrunku, nawet wtedy, gdy
krwawienie wydaje siħ maþo nasilone (poczĢtkowe
ochronne obkurczenie naczyı). W kaŇdych
okolicznoĻciach powinno siħ stosowaę rħkawice
ochronne. Kleszczyki naczyniowe i opaski uciskowe nie
powinny byę uŇywane, za wyjĢtkiem niemoŇliwego do
opanowania krwawienia w przypadku amputacji
urazowej.
Preferowanym sposobem intubacji pacjentw
urazowych jest intubacja przez usta. Prba intubacji
przez nos moŇe doprowadzię do odgiħcia gþowy
(dodatkowy uraz krħgosþupa szyjnego), uszkodzenia
migdaþka gardþowego (towarzyszĢce krwawienie), a w
przypadku obraŇeı podstawy czaszki do
bezpoĻredniego uszkodzenia mzgu.
Podczas szybkiej intubacji powinien byę zastosowany
rħkoczyn Sellicka (patrz Rozdz.3), aby nie dopuĻcię do
przedostania siħ treĻci ŇoþĢdkowej do drg
oddechowych.
Otwarte zaþamania mogĢ byę przyczynĢ duŇej utraty
krwi. Unieruchomienie zþamanej koıczyny (ponowne
uþoŇenie w pozycji anatomicznej) zmniejsza utratħ krwi.
Hiperwentylacja
Zþamaniom miednicy lub zamkniħtym zþamaniom koĻci
dþugich moŇe dodatkowo towarzyszyę uszkodzenie
tkanek miħkkich i wynaczynienie krwi.
Nie powinna byę stosowana w przypadku pacjentw z
urazami gþowy, poniewaŇ hipokapnia powoduje
obkurczenie naczyı zaopatrujĢcych mzg i nasilenie
niedokrwiennego uszkodzenia OUN. Tħtnicze pCO
2
powinno byę utrzymywane w zakresie prawidþowych
wartoĻci (35-45mmHg lub 4,6-6 kPa).
JeŇeli objawy hipowolemii wystħpujĢ mimo kontroli
krwawieı zewnħtrznych i dziecko nadal wymaga
resuscytacji pþynowej, naleŇy wykluczyę krwawienie
wewnħtrzne, ktre moŇe doprowadzię do Ļmierci
dziecka. Konieczne jest wþĢczenie chirurgw do opieki
nad kaŇdym dzieckiem po urazie.
Rozdħcie ŇoþĢdka
Znaczne rozdħcie ŇoþĢdka moŇe wystĢpię w
nastħpstwie poþykania powietrza, wentylacji workiem
samorozprħŇalnym z maskĢ, czy nieszczelnoĻci wokþ
rurki dotchawiczej. Osþabia to ruchy przepony i
upoĻledza wentylacjħ. Rozdħcie ŇoþĢdka zwiħksza
ryzyko wystĢpienia wymiotw i aspiracji treĻci
ŇoþĢdkowej. Po zaintubowaniu pacjenta powinno siħ
wprowadzię sondħ do ŇoþĢdka. W przypadku obraŇeı
twarzoczaszki drogĢ z wyboru do zaþoŇenia sondy
Przyczyny krwotokw wewnħtrznych
Przyczynami zagraŇajĢcych Ňyciu krwotokw
wewnħtrznych sĢ krwawienia do klatki piersiowej,
zaotrzewnowe (towarzyszĢce zþamaniom miednicy) i do
jamy brzusznej.
Krwawienie do jamy brzusznej (wystħpujĢce w
przypadku uszkodzenia narzĢdw wewnħtrznych takich
jak Ļledziona) mogĢ manifestowaę siħ objawami
EPLS 90
otrzewnowymi, wzdħciem brzucha (ktre nie ustħpuje
po zaþoŇeniu sondy ŇoþĢdkowej), cechami niewydolnoĻci
krĢŇenia i wstrzĢsem. Odsysanie przez sondħ
ŇoþĢdkowa treĻci podbarwionej krwiĢ lub ŇþciĢ rwnieŇ
moŇe sugerowaę krwawienie i obraŇenia wewnĢtrz jamy
brzusznej.
NaleŇy oceniaę rwnieŇ odpowiedŅ na zastosowane
leczenie, aby rozpoznaę koniecznoĻę dalszych
interwencji.
Dostħp doŇylny
Krwawienie do jamy brzusznej moŇe takŇe przebiegaę
skĢpoobjawowo, dlatego w takich przypadkach naleŇy
zachowaę duŇa dozħ ostroŇnoĻci i podejrzliwoĻci.
PodstawĢ leczenia wstrzĢsu jest doŇylne wypeþnienie
þoŇyska naczyniowego pþynami. Dostħp doŇylny moŇna
zapewnię zakþadajĢc dwie krtkie kaniule o szerokim
Ļwietle do Ňyþy obwodowej, dostħp doszpikowy lub
dostħp do Ňyþy udowej (patrz Rozdz. 4)
Izolowane zamkniħte zþamanie koĻci dþugiej moŇe
przebiegaę z utratĢ krwi, ale rzadko towarzyszy mu
wstrzĢs hipowolemiczny. Urazom gþowy nie towarzyszy
hipowolemia i w przypadku wystħpowania wstrzĢsu
hipowolemicznego powinno siħ poszukiwaę innych
Ņrdeþ krwawienia.
Leczenie wstrzĢsu hipowolemicznego
W þagodnym lub Ļrednio nasilonym wstrzĢsie
hipowolemicznym (stopieı I i II) podawany jest bolus 20
ml/kg krystaloidu lub koloidu. Dziecko powinno byę
ponownie ocenione, a jeŇeli objawy wstrzĢsu sĢ nadal
obecne, naleŇy podaę kolejny bolus 20 ml/kg pþynu.
JeĻli po tym dziecko nadal pozostaje we wstrzĢsie,
podaje siħ koncentrat krwinek czerwonych (KKCz) w
objħtoĻci 15 ml/kg z 10 ml/kg krystaloidu ogrzane do
temperatury ciaþa, lub 10 ml/kg ogrzanej krwi peþnej.
Podanie zimnego roztworu spowoduje wystĢpienie u
dziecka hipotermii. WstrzĢs w stadium III lub IV bħdzie
prawdopodobnie wymagaþ natychmiastowego podania
40 ml/kg krystaloidu lub koloidu ( w dwch bolusach po
20 ml/kg), z nastħpczym podaniem krwi (tak jak opisano
powyŇej) (Rycina 9.11). JeŇeli krew zgodna grupowo lub
peþna prba zgodnoĻci nie jest moŇliwa do otrzymania w
ciĢgu 10 minut, wwczas powinno siħ podaę krew lub
KKCz Grupy 0 Rh ujemnej.
Ocena stopnia utraty krwi
Ocena utraty krwi (i stopnia ciħŇkoĻci wstrzĢsu
hipowolemicznego) oparta jest na ocenie czħstoĻci
pracy serca, ciĻnienia tħtniczego, obwodowego tħtna,
przepþywu obwodowego (nawrt wþoĻniczkowy i
temperatura skry), stanu ĻwiadomoĻci i czħstoĻci
oddychania.
ObjħtoĻę utraconej krwi ma zwiĢzek ze zmianami tych
parametrw. WstrzĢs hipowolemiczny moŇe byę
oceniony w skali od I do IV, gdzie stopieı I jest
najþagodniejszy, a IV najciħŇszy (Rycina 9.11).
Dziecko powinno byę poddawane nieustannej ocenie,
poniewaŇ mogĢ wystĢpię nagþe zmiany w stanie ukþadu
krĢŇenia, takie jak rozwiniħcie siħ krwotoku
wewnħtrznego (np. krwawienia do jamy brzusznej).
Stopieı I-II
Stopieı III
Stopieı IV
Utrata krwi
(% objħtoĻci)
<25%
25-40%
>40%
CzħstoĻę pracy serca Nieznacznie przyspieszona
Umiarkowanie
przyspieszona
Tachykardia
Bradykardia
Skurczowe ciĻnienie
krwi
Prawidþowe lub
podwyŇszone
Prawidþowe lub obniŇone
ObniŇone
Wypeþnienie tħtna
obwodowego
Prawidþowe/zmniejszone
Umiarkowanie
zmniejszone
Bardzo znacznie
zmniejszone
Perfuzja obwodowa
Czas nawrotu
wþoĻniczkowego
Prawidþowa/wydþuŇony Umiarkowanie wydþuŇony
Bardzo znacznie
wydþuŇony
Perfuzja obwodowa
Temperatura skry
Chþodna, blada
Zimna, marmurkowa
Zimna, blada
CzħstoĻę oddechw Nieznacznie przyspieszony
Bardzo znacznie
przyspieszony
Westchniħcia
Oddechy agonalne
Stan ĻwiadomoĻci Nieznacznie pobudzony
Apatyczne
ReagujĢce tylko na bl
Nieprzytomne
Rycina 9.11 Kliniczne objawy wstrzĢsu hipowolemicznego w zaleŇnoĻci od stopnia (procentowej wielkoĻci
utraty krwi krĢŇĢcej)
EPLS 91
[ Pobierz całość w formacie PDF ]

Rozdzial9, ALS dzieci

Tematy