Rp-1a - Wniosek o ponowne ustalenie prawa do renty z tytułu niezdolności do pracy, # - Wzory pism, umów itp

[ Pobierz całość w formacie PDF ]
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nazwisko i imi´ wnioskodawcy
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
adres zamieszkania
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
adres do korespondencji*
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nr Êwiadczenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nr ewidencyjny PESEL
Wniosek
o ponowne ustalenie prawa do renty z tytu∏u niezdolnoÊci do pracy
Prosz´ o ponowne ustalenie prawa do renty z tytu∏u niezdolnoÊci do pracy.
OÊwiadczam, ˝e pracuj´ – nie pracuj´**
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Je˝eli Pan(i) pracuje nale˝y podaç rodzaj wykonywanej pracy,
wykonywany zawód lub wykonywane czynnoÊci oraz nazw´ aktualnego zak∏adu pracy
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
data
podpis
Do wniosku nale˝y do∏àczyç zaÊwiadczenie o stanie zdrowia dla celów Êwiadczeƒ z ubez-
pieczenia spo∏ecznego, wydane przez lekarza prowadzàcego leczenie, posiadanà doku-
mentacj´ leczniczà oraz podaç nazw´ i adres zak∏adu opieki zdrowotnej (prywatnego ga-
binetu lekarskiego), w którym Pan(i) by∏(a) lub jest leczony(a).
*
* wype∏niç tylko w przypadku, gdy adres do korespondencji jest inny ni˝ adres zamieszkania
** odpowiednio skreÊliç
ZUS Rp-1a
[ Pobierz całość w formacie PDF ]

Rp-1a - Wniosek o ponowne ustalenie prawa do renty z tytułu niezdolności do pracy, # - Wzory pism, umów itp

Tematy