rola pielęgniarki w zapobieganiu i leczeniu niedożywienia u chorych dializowanych(1),

[ Pobierz całość w formacie PDF ]
Probl Hig Epidemiol 2010, 91(1): 8-12
Rola pielęgniarki w zapobieganiu i leczeniu niedożywienia
u chorych dializowanych
The nurse’s role in prevention and treatment of malnutrition in dialysis patients
Grażyna Kobus
1/
, Emilia Perzanowska
2/
, Grażyna Jurkowska
1/
1/
Zakład Pielęgniarstwa Klinicznego, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku
2/
NZOZ Międzynarodowe Centrum Dializ w Ełku
Niedożywienie białkowo-kaloryczne jest częstym i ważnym problemem
u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek, w szczególności dotyczy chorych
dializowanych. Ocenia się, że niedożywienie występuje u ponad 1/3
pacjentów leczonych nerkozastępczo. Następstwem niedożywienia są:
zwiększenie liczby hospitalizacji, nieefektywna rehabilitacja oraz wzrost
chorobowości i śmiertelności pacjentów dializowanych. Pielęgniarka
aktywnie uczestniczy w realizacji programu właściwego odżywiania chorych
prowadząc edukację żywieniową. Ponadto pielęgniarka współuczestniczy
w ocenie stanu odżywienia, systematycznie kontroluje sposób odżywiania się
pacjenta (wywiad żywieniowy), ocenia obiektywnie wskaźniki odżywienia,
wykonuje pomiary antropometryczne, monitoruje żywienie parenteralne.
Jako członek zespołu terapeutycznego pielęgniarka powinna wskazywać na
zalety przestrzegania przez pacjentów odpowiedniej diety i uświadamiać
im konsekwencje nieprawidłowego odżywiania. Właściwe postępowanie
lecznicze i pielęgnacyjne, którego celem jest między innymi zapewnienie
właściwego stanu odżywienia chorych dializowanych, w znaczący sposób
może zmniejszyć ryzyko rozwoju chorób układu krążenia i infekcji, głównych
przyczyn chorobowości i śmiertelności w tej populacji pacjentów oraz
może pozwolić na poprawę jakości życia pacjentów dializowanych. Opieka
pielęgniarska odgrywa istotną rolę w tym procesie.
Protein-calorie malnutrition is a frequent and important problem in patients
with chronic kidney disease, especially in the dialysis patients. Malnutrition is
estimated to afect one-third of patients with kidney replacement treatment.
Malnutrition implicates higher number of hospitalizations, inefective
rehabilitation, increase in morbidity and mortality of the dialysis patients.
A nurse actively participates in an implementation of adequate dietary
program among patients and directs dietary education. Furthermore, a nurse
takes part in a nutritional status evaluation, systematically supervises the
patients’ nutritional habits (dietary interview), objectively evaluates dietary
indicators, performs anthropometric measurements and monitors parenteral
feeding. As a member of a therapeutic team, a nurse should indicate the
patients the advantages of following a proper diet and help them realize
the consequences of an improper diet. Adequate therapeutic and nursing
procedures which focus on securing the dialysis patients with proper
nutrition can signiicantly decrease the risk of developing cardiovascular
diseases which are the main causes of morbidity and mortality in that
population and can also improve life quality of the dialysis patients. Nursing
care plays a fundamental role in this process.
Key words:
malnutrition, dialysis, nutrition
Słowa kluczowe:
niedożywienie, dializa, żywienie
©
Probl Hig Epidemiol 2010, 91(1): 8-12
Adres do korespondencji / Address for correspondence
Dr n. med. Grażyna Kobus
Zakład Pielęgniarstwa Klinicznego, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku,
Collegium Novum, ul. Waszyngtona 15a, 15-274 Białystok
tel. 05-746-7-44, e- mail: g.kobus @wp.pl
www.phie.pl
Nadesłano: 1.01.200
Zakwaliikowano do druku: 2.09.200
Wprowadzenie
dietetycznymi.Dietaniskobiałkowa,zograniczeniem
fosforanów, zwalnia progresję niewydolności nerek,
poprzez obniżenie hiperiltracji kłębuszkowej oraz
opóźnia „wejście” pacjenta w program dializ, ale
stosowananiewłaściwiemożeprowadzićdowynisz-
czeniachorego.Wokresiedializujemnybilansazo-
towypogłębiasięnaskutekkatabolicznejprocedury
dializy,schorzeńtowarzyszącychilicznychpowikłań
przewlekłejdializoterapii[3].
Niedożywienie „białkowo-kaloryczne” jest czę-
stym i ważnym problemem u pacjentów z zaawan-
sowaną chorobą nerek oraz u chorych przewlekle
dializowanych.Oceniasię,żeniedożywieniewystępuje
u ponad 1/3 pacjentów leczonych nerkozastępczo
[1,2].Następstwaminiedożywieniasą:zwiększenie
liczbyhospitalizacji,nieefektywnarehabilitacjaoraz
wzrostchorobowościiśmiertelnościpacjentówdiali-
zowanych.
Wraz z postępem niewydolności nerek rozwi-
jają się również liczne powikłania ze strony innych
narządówiukładów.Około80%pacjentówzPChN,
wtymleczonychdializami,madolegliwościzestrony
Stanniedożywieniawystępujejużwokresieprzed-
dializacyjnym. Jest on spowodowany rozwijającą się
przewlekłąchorobąnerek(PChN)iograniczeniami
Kobus G, Perzanowska E, Jurkowska G. Rola pielęgniarki w zapobieganiu i leczeniu niedożywienia u chorych dializowanych
9
przewodupokarmowego,którenegatywniewpływają
nastanodżywieniapacjenta.Najczęstsząprzyczyną
niedożywieniachorychdializowanychjestjadłowstręt.
Brak apetytu może być spowodowany lekami, które
wpływajądepresyjnienaośrodekłaknieniawOUN,
chorobamiinfekcyjnymi,zaburzeniamidepresyjnymi.
U chorych dializowanych otrzewnowo przyczyną
zaburzonego łaknienia może być uczucie pełności
i dyskomfortu w jamie brzusznej na skutek stałej
obecności płynu dializacyjnego w jamie otrzewnej
[3,4,5].Autorzyszwedzcystwierdzili,żeuchorych
zPChNstwierdzasięznaczneobniżeniegęstościroz-
mieszczeniakubkówsmakowychnabłonieśluzowej
jamyustnejjęzyka,coprzyczyniasiędoupośledzenia
apetytu[6,7].
gojeniesięranorazakceleracjęmiażdżycyjakoprocesu
zapalnego[12,13].
Wostatnichlatachzwracasięszczególnąuwagę
naniedożywieniewaspekciezespołuniedożywienia
–zapalenia–miażdżycy(MIA,Malnutrition–Inla
-
mation–Atherosclerosis),którymadecydującywpływ
nazłerokowanie,wzrostchorobowości,hospitalizacji
iśmiertelnościchorychdializowanychOdpowiadaon
zazwiększoneryzykochoróbsercowo-naczyniowych,
które są najczęstszą przyczyną zgonu w tej grupie
pacjentów[14,15].
Stanodżywieniaoceniamymetodamikliniczny-
mi,badaniamiantropometrycznymiibadaniamibio-
chemicznymi.Dobadańantropometrycznychnależą:
wzrost,masaciała,obwódtalii,obwódbioder,obwód
ramienia,procentowazawartośćtkankitłuszczowej.
Częstepobieraniekrwidobadańlaboratoryjnych,
przewlekłe, niejednokrotnie bezobjawowo „tlące”
się stany zapalne oraz nieadekwatna dializoterapia
przyczyniają się do pogłębienia ujemnego bilansu
azotowegoiwkonsekwencjidowystępowanianiedo-
żywienia[8].
Wbadaniachbiochemicznychnależyuwzględnić:
stężenie białka całkowitego, albumin i pre-albumin,
stężenietransferyny,stężeniefosforu,potasu,moczni-
ka,kreatyninywsurowicy.Należypamiętać,żewyżej
wymienione parametry ulegają zmianom nie tylko
w niedożywieniu, ale także w wielu innych stanach
chorobowych.Dlategoteżwceluokreśleniastanuod-
żywienianależyposługiwaćsiękilkomametodami.
„Niedodializowanie” jest również często pomi-
janym czynnikiem prowadzącym do niedożywienia
u osób starszych z niestabilnym układem krążenia.
Wynika ono m.in. ze zbyt krótkiego czasu dializy,
źle funkcjonującej przetoki czy też wielokrotnego
reutylizowania dializatorów. Wielu autorów uważa,
żehemodializaniemożetrwaćkrócejniż4godziny.
Często jako przykład podaje się ośrodek w Taasen
(Francja),wktórymdializytrwają6-8godzin.Dzięki
tak długim dializom pacjenci dializowani wymagają
mniejszej ilości leków hipotensyjnych, rzadziej są
hospitalizowani, rzadziej występuje u nich problem
niedożywienia[9].
Istniejewielemożliwościleczenianiedożywienia
chorychdializowanych.Wlekkimiśrednimniedoży-
wieniuwystarczaedukacjażywieniowa.Wprzypadku
znacznegoniedożywienianależywprowadzićsuple-
mentacjęaminokwasówisubstancjienergetycznych
doustnie,dojelitowoiewentualniepozajelitowo.
Dietapacjentówdializowanychpowinnadostar-
czaćoptymalnychilościskładnikówodżywczych,za-
pobiegaćniedożywieniu,ograniczaćilośćkońcowych
produktówprzemianymaterii,zapobiegaćrozwojowi
miażdżycyorazdawaćpoczucieswobodyizapewnić
dobrąjakośćżycia[16,17].
Osamotnienie,starość,niesprawnośćizyczna,zły
stan psychiczny pacjentów, brak pomocy przy przy-
gotowaniuposiłkóworazzłasytuacjamaterialna–to
kolejneczęstoniedocenianeprzyczynyniedożywienia
uchorychdializowanych[10].
Zalecenia żywieniowe dla osób dializowanych
Białko
Wopiecenadchorymileczonymidializamiocena
stanuodżywieniapowinnabyćprowadzonasystema-
tycznie,uchorychdobrzeodżywionychco2-3mie-
siące,aupacjentówzagrożonychniedożywieniemco
miesiąc[11].Systematycznaocenastanuodżywienia
imonitorowanieparametrówstanuzapalnegonależą
dostandardowegoiskutecznieprowadzonegoleczenia
nerkozastepczego.
Według DOQI (Dialysis Outcomes Quality
Intiatives)pacjentomhemodializowanymnależydo-
starczyć białko w ilości 1,2g/kg m.c./dobę [14,15].
Połowa zalecanej podaży białka powinna odznaczać
się wysoką wartością biologiczną. Źródłem takiego
białka jest białko pochodzenia zwierzęcego: mleko
ijegoprzetwory,drób(indyk,kurczak),ryby,białko
jaj.Zewzględunadużązawartośćpotasuifosforunie
jestwskazanespożywaniebiałkaroślinnego,zawartego
wsuchychroślinachstrączkowych(np.fasola,groch,
soja,soczewica).Pacjencileczenidializąotrzewnową
powinniotrzymywać1,2-1,5gbiałka/kgm.c./dobę,
ze względu na jego utratę do płynu dializacyjnego.
Wczasiezapaleniaotrzewnejnależyzwiększyćpodaż
białkado1,4-1,6g/kgm.c.[1,18].
Niedobór białkowo-kaloryczny należy do istot-
nychczynnikówdecydującychojakościżyciaiogól-
nejkondycjipacjentówzprzewlekłąniewydolnością
nerek.Przypuszczasię,żejestonodpowiedzialnyza
gorszesamopoczucieiobniżonąsprawnośćizyczną,
występowanie depresji i apatii, zwiększenie choro
-
bowości: większą skłonność do infekcji, wolniejsze
10
Probl Hig Epidemiol 2010, 91(1): 8-12
Podaż energii
Należy ograniczyć podaż owoców i warzyw. Nie
powinno się wykorzystywać do spożycia wywarów
mięsnychiwarzywnych.Nadmiernespożyciepotasu
może spowodować niebezpieczną dla życia pacjenta
hiperkaliemię[17,19].
WedługDOQIupacjentówhemodializowanych
zapotrzebowanie energetyczne wynosi ok. 35 kcal/
kg/dobę. Przy wyliczaniu dziennego zapotrzebowa-
niaenergetycznegonależyuwzględnićwiekchorego,
rodzaj wykonywanego wysiłku izycznego, choroby
współistniejące oraz rodzaj dializy. Węglowodany
powinnypokrywać50%,zaśtłuszcze30%dziennego
zapotrzebowania energetycznego. Podaż kalorii dla
pacjentówdializowanychotrzewnowopowinnawyno-
sić30-40kcal/kg/dobę.Zalecasięstosowanieraczej
wielocukrówniżcukrówprostychorazograniczenie
produktówwysokotłuszczowychzewzględunaskłon-
nośćdohipertrójglicerydemiiiupośledzonątolerancję
glukozy.Wskazanejestspożywaniekasz,makaronów,
innych produktów zbożowych oraz tłuszczy pocho-
dzeniaroślinnego[19,20].
Wapń
Dieta chorych dializowanych powinna być bo-
gatawwapń,tj.dostarczać1,0-1,5g/dobę.Niestety
większośćproduktówspożywczychodużejzawartości
wapniazawierarównieżznaczneilościfosforu,który
powinienbyćograniczanywdieciechorychdializo-
wanych. Konieczna jest więc suplementacja wapnia
drogądoustną[22,23].
Fosfor
Wokresiedializchorychobowiązujedietazniską
zawartością fosforu 800-1000 mg/dobę. Eliminacja
z diety produktów zawierających fosfor jest bardzo
trudna,gdyżfosforjestobecnyniemalwkażdympro-
dukciespożywczym,aproduktyzawierającewysokiej
wartościbiałkosązarazembogatewfosfor.Niezbędne
jest ograniczenie spożycia pokarmów szczególnie
bogatych w fosfor, tj.: ryb, podrobów, mięsa, drobiu,
wędlin, żółtek jaj, serów żółtych i topionych, mleka
wproszku,grzybów.Opróczograniczeńdietetycznych
należystosowaćlekiwiążącefosforwprzewodziepo-
karmowymnp.wodorotlenekglinuiwęglanwapnia,
które należy przyjmować bezpośrednio przed posił-
kiemlubwtrakcieposiłku[22,23].
Tłuszcze
Wśródpacjentówdializowanychspożycietłusz-
czu powinno pokryć 30% całkowitego zapotrzebo-
wanieenergetycznego,atłuszczenasyconepowinny
stanowić poniżej 10% całej ich podaży. Stosunek
ilości tłuszczów wielonienasyconych do nasyconych
powinien wynosić ok. 2:1 [20]. Stąd wskazane jest
spożywaniegłównietłuszczyroślinnychzawierających
nienasyconekwasytłuszczowe.Zewzględunadużą
zawartośćcholesteroluprzeciwwskazanesątłuszcze
zwierzęce(smalec,masło,tłustewędliny,majonezoraz
tłustynabiał).
Witaminy
Sód i woda
Uchorychdializowanychnajczęściejstwierdzasię
niedobórwitaminrozpuszczalnychwwodzie.Wynika
tozutratywitaminwczasiedializyiniedostatecznego
ichspożycia.Zalecasięsuplementacjęwitaminzgrupy
B,kwasufoliowego,witaminyC.Nienależypodawać
witaminy A z uwagi na to, że nie jest ona usuwana
podczasdializyiuchorychdializowanychobserwuje
się wysokie poziomy tej witaminy w surowicy krwi.
Równieżniewskazanajestdodatkowasuplementacja
pozostałych rozpuszczalnych w tłuszczach witamin
D,E,K.
Pacjentom leczonym nerkozastępczo zalecamy
ograniczeniesolido5g/dobę.Ważnejestpoinformo-
wanie chorych, że najwięcej sodu spożywamy wraz
zchlebem, zupami oraz przetworzonymi produkta-
mi spożywczymi jak konserwy, suche wędliny. Sód,
wpostaci glutaminianu sodu, znajduje się również
w dostępnych w handlu zupach lioilizowanych lub
przyprawachziołowych.
Ilośćprzyjmowanychpłynówpowinnabyćuzależ-
nionaodilościoddawanegomoczu.Przycałkowitym
bezmoczupodażpłynówmusibyćograniczonatylko
dotzw.stratnieuniknionychrzędu500-700ml/dobę.
Pacjentcodzienniepowinienkontrolowaćilośćwypija-
nychpłynów.Przyrostmasyciałapomiędzykolejnymi
dializami nie powinien być większy niż 2 kg. Podaż
płynównależyzwiększyćwokresiegorączki,wymio-
tów,biegunkilubobitegopoceniasię[17,19].
Żywienie dojelitowe
W celu poprawy stanu odżywienia preferuje się
wkażdym przypadku podaż substancji odżywczych
doprzewodupokarmowego.Jesttoizjologicznadroga
przyswajania pokarmów, ponadto najkorzystniejsza
inansowo [23]. Obecnie dostępna jest duża liczba
preparatów specjalnie opracowanych dla pacjentów
zPChNileczonychdializaminp.Salvipeptidnephro
irmySalvia,preparatyirmyNutricia.Możnajepo-
dawaćdoustnielubdojelitowo.
Potas
Zawartość potasu w diecie pacjentów hemo-
dializowanych nie powinna przekraczać 2 g/dobę,
a uchorych dializowanych otrzewnowo 4 g/dobę.
Kobus G, Perzanowska E, Jurkowska G. Rola pielęgniarki w zapobieganiu i leczeniu niedożywienia u chorych dializowanych
11
Ketokwasy
Podsumowanie
Ketokwasywpływająkorzystnienastanodżywie-
niapomimostosowaniadietyniskobiałkowej.Stosując
doustnedietydostępnewhandlubogatewketo-ialfa-
hydroksyanalogiaminokwasówłączniezdietąnisko-
białkowąmożemypoprawićbilansazotowypacjenta,
obniżyćpoziommocznika,uzyskująckorzystnywpływ
nametabolizmwęglowodanówilipidów[24,25].
Zapobieganierozwojowiniedożywieniabiałkowo-
kalorycznegoijegoleczeniestajesięjednymzgłów-
nych zadań w zintegrowanej opiece nad pacjentem
zPChN,wtymleczonymnerkozastepczo.Pielęgniarka
aktywnieuczestniczywrealizacjiprogramuwłaściwego
odżywianiachorychprowadzącedukacjężywieniową
orazwspółuczestniczywoceniestanuodżywienia,sys-
tematyczniekontrolujesposóbodżywianiasiępacjenta
(wywiadżywieniowy),oceniaobiektywniewskaźniki
odżywienia, wykonuje pomiary antropometryczne.
Pielęgniarkawskazujenazaletyprzestrzeganiaprzez
pacjentówodpowiedniejdietyiuświadamiaimkonse-
kwencjenieprawidłowegoodżywiania.
Żywienie pozajelitowe IDPN
Żywieniepozajelitowe(IDPN;Intradialytictotal
parenteralnutrition)jestwskazaneupacjentówdiali-
zowanych,uktórychniemożemypokryćwinnyspo-
sób zapotrzebowania kalorycznego. Żywienie IDPN
stosujemy u pacjentów w czasie dializy przez kilka
miesięcy. Preparaty stosowane w żywieniu pozajeli-
towymtonp.Nutren2,0Diet,ResorcePlus,TwuCal
HN,NeproI,Osmolite.Preparatyoosmolarnościnie
przekraczającej600-800mOsm/lmogąbyćpodawane
dożyłyobwodowej.
Czy sama edukacja i zalecenia żywieniowe są
wystarczającewwalcezniedożywieniem?Niektórzy
autorzy uważają, że dopiero substytucja aminokwa-
sówiczynnikówwzrostumożeprzynieśćwymierne
efektywleczeniuniedożywienia.Ztąmetodąleczenia
niedożywieniawiążesiękolejnezadaniepielęgniarki,
mianowicie monitorowanie żywienia enteralnego
iparenteralnego.
Natomiastciągłecałkowiteodżywianiepozajelito-
we(TPN–
Total Parenteral Nutrition
)jeststosowane
upacjentówzpoważnymdeicytemstanuodżywienia,
którzyniemogąotrzymaćodpowiedniegoodżywiania
drogadoustną,dojelitowąlubpozajelitową(IDPN).
Właściwepostępowanieleczniczeipielęgnacyjne,
któregocelemjestm.in.zapewnieniewłaściwegostanu
odżywieniachorychdializowanych,wznaczącyspo-
sóbmożezmniejszyćryzykorozwojuchoróbukładu
krążeniaiinfekcji,głównychprzyczynchorobowości
i śmiertelności w tej populacji pacjentów oraz może
pozwolićnapoprawęjakościżyciapacjentówdializo-
wanych. Opieka pielęgniarska odgrywa istotną rolę
wtymprocesie.
Wprzypadkupacjentówdializowanychotrzew-
nowozalecanejeststosowaniepłynówdializacyjnych
zawierających aminokwasy np. Dianeal (irmy Ba-
xter).Zastosowanietakiegopłynuwmiejscepłynów
zglukozązmniejszautratęaminokwasówibiałekdo
dializatu.
Piśmiennictwo / References
1. Łysiak-Szydłowska W, Lichodziejewska-Niemierko M,
Kaczkan M i wsp. Żywienie w chorobach nerek. [w:]
Nefrologia. Książek A, Rutkowski B (red.). Wyd Czelej,
Lublin2004:635-59.
2. KaskelF.Chronicrenaldisease:agrowingproblem.Kidney
Int2003,64(3):1141-51.
3. BergströmJ,LindholmB.Malnutrition,cardiacdisease,and
mortality:anintegratedpointofview.AmJKidneyDis1998,
32(5):834-41.
4. HrubyZ.Niedożywieniechorychleczonychpowtarzanymi
dializami.NefrolDialPol1999,3:175-78.
5. GrzegorzewskaA,Dobrowolska-ZachwiejaA,ChmurakA.
Sposób odżywiania i stan odżywienia chorych leczonych
ciągłąambulatoryjnądializąotrzewnową(CADO).Nefrol
DialPol1997,1:136-44.
6. Czekalski S, Pawlaczyk K, Oko A. Rozwój zespołu
niedożywienie-zapalenie-miażdżyca(zespółMIA)uchorych
zupośledzeniemczynnościnerekleczonychzachowawczo.
NefrolDialPol2004,8:112-15.
7. Jakuszewski P: Zespół MIA (malnutrition, inlammation,
atherosclerosis) u chorych z przewlekłą terminalną
niewydolnościąnerekleczonychnerkozastępczo.NefrolDial
Pol2005,9:156-59.
8. CombeC,ChauveauP,LavilleM,FouqueD,AzarR,CanoN,
Canaud B, Roth H, Leverve X, Aparicio M. French Study
Group Nutrition in Dialysis. J Am Soc Nephrol 2007, 18:
2583-2591.
9. AcchiardoSR,MooreLW,BurkL.Morbidityandmortality
in hemodialysis patients. ASAIO Trans 1990, 36(3):
M148-51.
10. Chruściel B, Stompór T, Sułowicz W. Chorobowość
śmiertelnośćwśródchorychdializowanych.NefrolDialPol
1999,3:159-74.
11. Łysiak-Szydłowska W. Jakościowe niedobory składników
pokarmowych – ocena i sposób uzupełniania u pacjentów
dializowanych.PrzeglLek2003,60:91-97.
12. Astback J, Fernstrom A, Hylander B et al. Taste buds and
neuronalmarkersinpatientswithchronicrenalfailure.Perit
DialInt1999,19(suppl.2):S315-23.
12
Probl Hig Epidemiol 2010, 91(1): 8-12
13. Stenvinkel P, Heimbürger O, Lindholm B, Kaysen GA,
Bergström J. Are there two types of malnutrition in
chronic renal failure? Evidence for relationships between
malnutrition, inflammation and atherosclerosis (MIA
syndrome). Nephrol Dial Transplant. 2000 Jul, 15 (7):
953-60.
14. Januszko-GiergielewiczB,Dębska-ŚlizieńA.Niedożywienie
– multipotencjalny czynnik ryzyka choroby sercowo-
naczyniowejupacjentówzprzewlekłąniewydolnościąnerek.
NefrolDialPol2004,8:116-22.
15. Pawlaczyk K, Oko A, Lindholm B, Czekalski S. Zespół
niedożywienia – zapalenie – miażdżyca (zespół MIA)
uchorych z niewydolnością nerek. Pol Merkur Lekarski
2003,88:334-41.
16. Pietrzak B. Dieta w przewlekłej niewydolności nerek jako
elementhigienyżycia.PolArchMedWewn1999,102(1):
635-38.
17. PietrzykJA(red.).Żywieniechorychzniewydolnościąnerek.
WydProsperProduktSRM,Koszalin2002.
18. Myszkowska-Ryciak J, Gajewska D. Wybrane problemy
dietoterapiipacjentówzeschyłkowąniewydolnościąnerek
leczonychmetodądializyotrzewnowej.ProbLek2006,45,3:
267-69.
19. RutkowskiB.Dializoterapiaprzewodnikdlapacjentów.Wyd
MedyczneMAKmed,Gdańsk2002.
20. Rutkowska D, Hruby Z, Weyde W i wsp. Leczenie
niedoborów białkowo-kalorycznych u chorych przewlekle
hemodializowanych.NefrolDialPol2000,4:182-83.
21. Stompór T, Sułowicz W, Drożdż M. Wybrane aspekty
niedożywienia chorych leczonych ciągłą ambulatoryjną
dializąotrzewnową.NefrolDialPol1997,1:30-37.
22. MałgorzewiczS,KaczkanM.Zasadyżywieniaupacjentów
leczonych metodami nerko zastępczymi. [w] Leczenie
nerkozastępcze w praktyce pielęgniarskiej. Rutkowski B.
VIAMEDICAGdańsk2008:462-73.
23. NowickiM,CzekalskiS,RutkowskiBiwsp.ZaleceniaGrupy
Roboczej Zespołu Krajowego Konsultanta Medycznego
wDziedzinieNefrologiidotyczącerozpoznawaniaileczenia
zaburzeń gospodarki wapniowo-fosforanowej u pacjentów
z przewlekłą niewydolnością nerek. Nefrol Dial Pol 2004,
8(3):87-92.
24. Teschan PE, Beck GJ, Dwyer JT et al. Efect of a ketoacid-
aminoacid-supplemented very low protein diet on the
progression of advanced renal disease: a reanalysis of
the MDRD feasibility study. Clin Nephrol 1998, 50(5):
273-83.
25. Kent PS. Integrating clinical nutrition practice guidelines
in chronic kidney disease. Nutr Clin Pract 2005, 20(2):
213-17.
[ Pobierz całość w formacie PDF ]

rola pielęgniarki w zapobieganiu i leczeniu niedożywienia u chorych dializowanych(1),

Tematy