Rola alergenów powietrznopochodnych w patomechanizmie atopowego zapalenia skóry, Candida, kandydoza, ...

[ Pobierz całość w formacie PDF ]
Rola alergenów powietrznopochodnych w
patomechanizmie atopowego zapalenia skóry
Summary
Atopic dermatitis is a chronic inflammatory skin disease characterised by intensely pruritic acute, subacute or chronic
eczematous lesions. The pathogenesis of atopic dermatitis appears to involve a complex interplay of genetic, environmental and
psychological factors. Here we present a short review of the possible role of airborne allergens in the pathomechanism of the
disease.
Słowa kluczowe:
atopowe zapalenie skóry, alergeny powietrznopochodne.
Key words:
atopic dermatitis, airborne allergens.
Prof. dr hab. med. Wojciech Silny,
dr n. med. Magdalena Czarnecka-Operacz
Katedra i Klinika Dermatologii AM w Poznaniu
Kierownik: prof. dr hab. med. Jerzy Bowszyc
Ośrodek Diagnostyki Chorób Alergicznych AM w Poznaniu
Kierownik: prof. dr hab. med. Wojciech Silny
Opublikowana w 1998 roku Europejska Biała Księga Alergii porusza niezwykle ważny i trudny problem obserwowanego wzrostu
częstości występowania schorzeń alergicznych, m.in. atopowego zapalenia skóry (AZS) w ostatnich 2-3 dziesięcioleciach (1).
Obecnie uważa się, że częstość występowania AZS w Europie to 10-12% całej populacji, z zaznaczoną przewagą pacjentów
płci żeńskiej. W etiopatogenezę AZS zaangażowane są zarówno czynniki genetyczne, jak i szereg niegenetycznych czynników
modulujących, które wspólnie warunkują rozwój klinicznego obrazu schorzenia.
Przyjmuje się, że dziedziczenie w przypadku AZS jest wielogenowe, a prowadzone badania koncentrują się na genach, które
najprawdopodobniej odpowiedzialne są za rozwój samej reakcji alergicznej, takich jak: geny zgodności tkankowej, geny
kodujące receptory dla IgE oraz geny receptorów limfocytów T (2). Analizowany jest również udział innych genów,
warunkujących syntezę cząsteczek adhezyjnych, chemokin i ich receptorów oraz czynników uwalniających histaminę (3). Mimo
że genetyczne tło atopii nie budzi wątpliwości, to poznanie dziedziczenia AZS wymaga dalszych szczegółowych analiz.
Natomiast ze strony układu immunologicznego w patomechanizmie AZS biorą udział m.in. immunoglobulina E, limfocyty T oraz
komórki Langerhansa (4).
Większość pacjentów chorych na AZS ma bardzo wysokie poziomy całkowitej IgE i antygenowo swoistych IgE (asIgE) w
surowicy krwi. Chorzy ci stanowią około 80% całej populacji cierpiącej na AZS i zaliczani są przez niektórych autorów do grupy
tzw. zewnętrznopochodnego typu AZS, podczas gdy u pozostałych 20% pacjentów (o niskich lub nieoznaczalnych surowiczych
poziomach IgE) występuje tzw. wewnątrzpochodny typ AZS.
Również limfocyty T odgrywają ważną rolę w patomechanizmie AZS. Limfocyty T określane jako T-helper można podzielić na
dwie główne grupy - Th1 i Th2. Komórki Th1 wytwarzają IL-2, IFN-g i TNF, natomiast komórki Th2 - IL-4, IL-5, IL-6 i jest to
ściśle związane z ich funkcją. Limfocyty Th2 są odpowiedzialne za wytwarzanie immunoglobulin przez komórki B, a limfocyty
Th1 wydzielają limfokiny wykazujące właściwości prozapalne. Z najnowszych badań wynika, że w nacieku skórnym u chorych
na AZS w ostrej fazie, alergenowo swoiste komórki T mają profil limfocytów Th2. W fazie przewlekłej w nacieku skórnym
stwierdza się komórki T o profilu wydzielania limfokin charakterystycznych dla limfocytów Th1, czyli komórek odpowiedzialnych
za rozwój stanu zapalnego skóry podobnego do wyprysku (4,5,6). Z immunologicznego punktu widzenia odpowiedzi
immunologiczne typu Th2 i Th1 nie wykluczają się wzajemnie, natomiast rozwój schorzeń o podłożu zapalnym zależny jest
m.in. od interakcji zachodzących pomiędzy różnymi subpopulacjami limfocytów T-helper.
Kluczową rolę w patomechanizmie AZS odgrywają także komórki Langerhansa (KL). Na powierzchni tych komórek istnieją
receptory wiążące IgE. Struktury powierzchniowe KL wiążące IgE mają duże znaczenie czynnościowe dzięki wybiórczemu
wiązaniu odpowiedzialnych antygenów oraz prezentowaniu ich komórkom immunokompetentnym. W takim ujęciu komórki
Langerhansa mogą odgrywać kluczową rolę w patomechanizmie AZS, gdyż mogą one prezentować limfocytom T penetrujące
skórę alergeny, co w efekcie prowadzi do powstania reakcji typu wyprysku (4,7).
Do innych przyczyn odgrywających rolę w patomechanizmie AZS, uwarunkowanych częściowo lub całkowicie genetycznie,
można zaliczyć zaburzenia biochemiczne (m.in. defekt metaboliczny 6-delta-desaturazy i zaburzenia regulacji fosfodiesterazy),
zaburzenia w układzie nerwowym (neuropeptydy) oraz hormonalnym (8-12).
Jak już wspomniano, na wystąpienie i przebieg AZS ma wpływ wiele różnorodnych czynników środowiskowych. Zalicza się do
nich zanieczyszczenie środowiska, klimat oraz obecność alergenów pokarmowych i powietrznopochodnych. Zanieczyszczenie
środowiska obwiniane jest za dramatyczny wzrost częstości występowania chorób atopowych w ostatnich latach. Klimat
wywiera wpływ na barierę naskórkowo-skórną poprzez wilgotność, temperaturę powietrza i promieniowanie ultrafioletowe. Jest
też głównym czynnikiem warunkującym rozwój zróżnicowanego świata roślin i zwierząt tworzących specyficzne warunki
alergenowe. Ogólnie przyjmuje się, że nadwrażliwość na alergeny pokarmowe występuje u 25-50% dzieci chorych na AZS,
jednak w przypadku prowadzenia diagnostyki z tymi alergenami z zastosowaniem próby prowokacyjnej w warunkach
kontrolowanych odsetek ten jest znacznie niższy. Stwierdzić należy, że alergia pokarmowa i jej rola w patogenezie AZS jest
jednym z bardziej kontrowersyjnych problemów w alergologii. Ponieważ istota alergii pokarmowej nie jest głównym tematem
niniejszego opracowania, dlatego też nie będziemy rozwijać tego problemu i przedstawimy go w innej publikacji.
Ważną rolę w patomechanizmie AZS odgrywają alergeny powietrznopochodne. Zalicza się do nich alergeny roztoczy kurzu
domowego, pyłki roślin, alergeny pochodzenia zwierzęcego i bakteryjnego oraz alergeny grzybów pleśniowych i
drożdżopodobnych. Częstość stwierdzanej nadwrażliwości na alergeny powietrznopochodne u chorych na AZS jest różna,
przeważnie w granicach 50-90%. Mechanizm nadwrażliwości jest IgE-zależny, a zmiany skórne mogą występować na drodze
natychmiastowej lub opóźnionej, poprzez bezpośredni kontakt alergenu z powierzchnią skóry.
Alergeny roztoczy kurzu domowego
Nadwrażliwość na alergeny roztoczy kurzu domowego dotyczy 5% całej populacji krajów zachodnich, podczas gdy według
niektórych autorów, aż w 90% nadwrażliwość taką wykazują chorzy na atopową astmę oskrzelową lub AZS (13). Pod względem
taksonomicznym roztocza kurzu domowego należą do podkrólestwa pajęczaków (14), a z punktu widzenia alergologii
szczególnie ważnymi roztoczami są Dermatophagoides pteronyssinus (D.p.) i Dermatophagoides farinae (D.f.). Ponadto z kurzu
domowego można wyizolować Dermatophagoides microcerans, Euroglyphus maynei, Blomia tropicalis, Lepidoglyphus
destructor, Acarus siro, Glycophagus domesticus i inne (15). Organizmy te należą do rzędu Astigmata (czyli nie posiadają
układu oddechowego, a wymiana gazowa odbywa się przez powierzchnię ich ciała), cechują się niesegmentowym ciałem i
małymi rozmiarami.
Wiadomo, że głównym źródłem alergenów roztoczy kurzu domowego są kulki kałowe, o średnicy około 25 mm. Obecnie
rozróżnia się siedem alergenów głównych D.p. (Der p I-VII). Najważniejsze z nich to Der p I - o masie cząsteczkowej 25 kDa,
będący proteazą cysteinową oraz Der p II - o masie cząsteczkowej 15 kDa (16). Ponadto znane są Der p III - alergen o masie
cząsteczkowej 30 kDa (biochemicznie trypsyna), Der p IV - o masie cząsteczkowej 56 kDa (biochemicznie a-amylaza). Ważne
jest, że alergeny Der p I i Der f I (z D.f.) oraz Der p II i Der f II są niemal homologiczne pod względem sekwencji aminokwasów i
wykazują krzyżową reaktywność z przeciwciałami IgE. Uważa się, że stężenie 100 roztoczy kurzu domowego w gramie kurzu
(co jest ekwiwalentem 2 mg alergenu głównego Der p I) w znaczącym stopniu zwiększa ryzyko uczulenia (17), gdyż jest
wartością progową dla wywołania produkcji asIgE u osób predysponowanych.
Wiadomo, że zniszczony naskórek chorych na AZS stanowi dobre środowisko dla rozwoju roztoczy ze względu na lepszą
wartość odżywczą w porównaniu z naskórkiem osób zdrowych (18). Ponadto stwierdzono, że ryzyko rozwoju objawów
ciężkiego AZS wzrasta proporcjonalnie do stopnia ekspozycji na alergeny roztoczy kurzu domowego (18,19), a zaostrzenia
stanu zapalnego skóry mogą być prowokowane drogą głównie kontaktową, jak również inhalacyjną. Podsumowując można
stwierdzić, iż istnieje szereg dowodów na udział roztoczy kurzu domowego w patogenezie AZS, m.in. dodatnie wyniki skórnych
testów punktowych, obecność asIgE w surowicy krwi chorych, dodatnie wyniki testów naskórkowych, obecność krążących
antygenowo swoistych limfocytów T w surowicy krwi i osiadłych w skórze, obecność alergenów roztoczy na powierzchni KL, jak
też poprawa stanu klinicznego chorych wynikająca ze zmniejszenia ekspozycji na alergeny roztoczy.
Alergeny pyłku roślin
Pyłki roślin pełnią funkcję męskich komórek rozrodczych. Zawierają one dwa haploidalne jądra, rybosomy, retikulum
endoplazmatyczne oraz inne elementy wewnątrzkomórkowe. Sama komórka pyłku otoczona jest przez dwie osłonki -
wewnętrzną, czyli intynę, która zbudowana jest z celulozy oraz zewnętrzną, dwuwarstwową osłonkę zwaną eksyną. Eksyna
zbudowana jest z łatwo ulegającej mineralizacji substancji zwanej sporopoleniną, która jest polimerem wielocząsteczkowym
kwasów tłuszczowych. Alergeny pyłku zawarte są w wewnętrznej warstwie ściany (intynie) i cytoplazmie, a wydostają się na
zewnątrz przez pory ziarna pyłku (20-23). W momencie gdy pyłek wchodzi w kontakt z powierzchnią śluzówki nosa, gardła czy
skóry, antygenowo aktywne proteiny wydostają się przez pory ziarna pyłku. Niektóre z enzymów zawartych w intynie, które są
jednymi z pierwszych protein uwalnianych przez ziarno pyłku, mogą umożliwiać alergenom penetrację błony śluzowej lub skóry
(21). Poza białkami, węglowodanami oraz tłuszczami, ziarna pyłku zawierają witaminy, wolne aminokwasy, enzymy oraz dwa
roślinne hormony wzrostu, czyli kwas indolooctowy i giberelinę. Z punktu widzenia alergologii najważniejsze są pyłki roślin
wiatropylnych, których średnica wynosi 20-60 mm i które mogą być przenoszone na duże odległości od pylącej rośliny
macierzystej. Stężenie pyłków w powietrzu wzrasta w suche i wietrzne dni, podczas gdy w dni deszczowe, jak również nocą
znacznie się obniża. Progowe stężenie pyłków konieczne do wywołania objawów chorobowych u osób uczulonych jest różnie
oceniane (24,25), jednakże badania doświadczalne dowodzą, że waha się ono od 10 do 50 ziaren na m3.
Alergeny pyłku traw i zbóż należą do najdokładniej zbadanych alergenów pyłku roślin. Uwzględniając podobieństwa
fizykochemiczne i immunohistochemiczne podzielono je na 7 grup: I, II, III, IV, IX (V), X i profiliny. Alergeny grupy I są kwaśnymi
glikoproteinami o masie molekularnej 27 kDa. Badania immunohistochemiczne wykazały, że alergeny grupy I zlokalizowane są
w ścianie zewnętrznej oraz wokół ziarenek skrobi w cytoplazmie ziarna pyłku. Ziarenka skrobi mają średnicę około 3 mm i
uwalniane są z pyłku w momencie jego kontaktu z wodą (26). Można je wykryć w atmosferze i najprawdopodobniej są one
silnym źródłem alergenów. Najdokładniej poznanym alergenem tej grupy jest Lol p I, zbudowany z 240 aminokwasów, o masie
molekularnej 26 kDa. Alergeny grupy II, III i IV nie zostały dotąd sklonowane. Wiadomo, że są to białka nieglikozowane o masie
molekularnej 11 kDa, podczas gdy alergeny grupy IV są proteinami o masie cząsteczkowej 57 kDa. Alergeny grupy IX (V) są
heterogenicznym zbiorem białek nieglikozowanych o masie molekularnej 30 kDa. Poznana została ich sekwencja
aminokwasowa, a niedawno sklonowano alergen żyta i tymotki (27). Najlepiej zbadanym alergenem tej grupy jest Lol p IX i Poa
p IX. Alergeny grupy X nie zostały jeszcze sklonowane. Badania fizykochemiczne wykazały, że są one cytochromami,
przykładowo alergen Lol p X to cytochrom C. Profiliny mają masę cząsteczkową 14 kDa i odpowiedzialne są za polimeryzację
aktyny w pyłku (27).
Wiadomo, że ziarno pyłku jest jedynie "nośnikiem" alergenów, a w czasie krótkotrwałych opadów deszczu lub utrzymywania się
mgieł ziarna pyłku mogą chłonąć parę wodną z atmosfery, pęcznieć, a następnie pękać uwalniając do środowiska alergeny w
formie drobnych cząstek o średnicy około 2,5 mikrona (26). Alergeny te mogą osadzać się na cząsteczkach skrobi obecnych
wewnątrz ziarna pyłku, cząsteczkach sadzy lub spalin silników Diesla. Mogą też unosić się w atmosferze w formie mgły wodnej.
Cząsteczki te są prawie 20-krotnie mniejsze od ziaren pyłku traw i z łatwością mogą penetrować do dolnych dróg oddechowych,
wywołując napady astmy oskrzelowej lub, wchodząc w kontakt ze skórą, stymulować rozwój alergicznych zmian zapalnych.
Spośród alergenów pyłku chwastów na szczególną uwagę zasługuje bylica (Artemisia) należąca do rodziny astrowatych,
złożonej z około 400 gatunków roślin. W Polsce występuje 7 gatunków bylic: bylica pospolita (Artemisia vulgaris), bylica piołun
(Artemisia absinthium L.), bylica boże drzewko (Artemisia abrotanum L.), bylica estragon (Artemisia dracunculus L.), bylica
polna (Artemisia campestris L.), bylica pontyjska (Artemisia pontica) oraz nieco rzadziej bylica nadmorska (Artemisia maritima).
Gatunkiem najczęściej spotykanym na obszarze Polski jest bylica pospolita (Artemisia vulgaris), która osiąga 60-120 cm
wysokości (27). Kwiaty bylicy wytwarzają bardzo duże ilości ziaren pyłku, które są niewielkich rozmiarów (średnica około 17,5-
28,5 mm). Dotychczas dokładnie zbadano dwa główne alergeny pyłku bylicy, a mianowicie Art v I o ciężarze cząsteczkowym 20
kDa oraz Art v II o ciężarze cząsteczkowym 20 kDa. Oba te alergeny wywołują reakcje krzyżowe.
Wiadomo, że zarówno ziarna pyłku, jak i liście bylicy zawierają oprócz alergenów białkowych również seskwiterpeny i w wyniku
kontaktu skóry z nimi dochodzić może do rozwoju objawów powietrznopochodnego wyprysku kontaktowego (27). Kwitnienie
bylicy rozpoczyna się zwykle w połowie lipca i trwać może aż do drugiej połowy września, przy czym obfitemu pyleniu i
rozprzestrzenianiu się pyłku bylicy sprzyja sucha, upalna pogoda.
Innymi chwastami są babka, komosa i ambrozja. W przypadku babki lancetowatej, dzięki wprowadzeniu specjalnych
mieszanych traw wysiewanych na trawniki, wyraźnie obniżyła się liczba ziaren pyłku tego chwastu w atmosferze (w latach 1970-
72 - 7,34%, w latach 1992-98 - 0,7%). Obecnie ocenia się, że około 2% pacjentów z pyłkowicą uczulonych jest na alergeny
pyłku babki.
Komosa (Chenopodium) jest pospolitym chwastem w całej Europie, kwitnącym od końca lipca do początku października. Jej
ziarno ma średnicę 25-34 mm i zawiera około 60-70 por.
Ambrozja jest silnym i praktycznie nowym dla obszaru Polski alergenem powietrznopochodnym, którego pojawienie się
związane jest ze zmianami klimatycznymi i zwiększonym importem zboża siewnego do naszego kraju. Dotychczas pyłek
ambrozji uznawany był za powszechną przyczynę pyłkowicy w Ameryce Północnej, natomiast od końca lat 60. również we
Francji i północnych Włoszech, na Ukrainie, w krajach bałkańskich, na Węgrzech i w południowej Austrii. Ostatnio pyłek
ambrozji wykrywa się także w centralnej, południowej i południowo-wschodniej Polsce.
Alergeny pochodzenia zwierzęcego
eródłem alergenów pochodzenia zwierzęcego są najczęściej zwierzęta domowe (koty, psy, świnki morskie, chomiki itd.),
zwierzęta hodowane dla celów użytkowych (konie, krowy, króliki), zwierzęta laboratoryjne (myszy, małe gryzonie) i niektóre
owady, np. karaluch (28,29). Obecność substancji o właściwościach alergenów stwierdza się w sierści, naskórku, pierzu,
wydzielinach (np. mocz, ślina, łój itd.).
W przypadku narażenia w środowisku domowym na alergeny pochodzenia zwierzęcego szczególną uwagę poświęca się takim
zwierzętom, jak koty i psy. Alergeny tych zwierząt obecne są przede wszystkim w kurzu domowym pobranym z podłogi i
materacy w sypialniach (30). Następnie przechodzą one w formę aerozolu i działają jak typowe alergeny powietrznopochodne,
przenikając do dróg oddechowych lub kontaktując się z powierzchnią skóry eksponowaną na działanie powietrza.
Dotychczas wyizolowano jeden główny alergen kota Fel d I (31). Znajduje się on w ślinie, płynie łzowym, wydzielinie gruczołów
łojowych i komórkach naskórka (32,33). Fel d I ma ciężar cząsteczkowy 36 kDa i ustalono, że alergen ten jest heterodimerem,
zawierającym dwa łańcuchy polipeptydowe i znajduje się na nim szereg epitopów dla limfocytów T. Drugi antygen kota o
ciężarze cząsteczkowym 68 kDa i ruchliwości albumin znajduje się w ślinie i naskórku, ale jego znaczenie alergizujące jest
znacznie mniejsze. Alergeny kota zostały uznane za alergeny powszechne w środowisku człowieka i mimo podstawowego
znaczenia redukcji ekspozycji w leczeniu chorób alergicznych, całkowite uniknięcie narażenia jest praktycznie niemożliwe.
Alergeny zwierzęce stwierdza się bowiem w próbkach kurzu pobranych praktycznie ze wszystkich badanych miejsc publicznych
(nowe budynki mieszkalne, centra handlowe, gabinety lekarskie, szpitale itd.).
W przypadku psa źródłem alergenów jest ślina, mocz i naskórek. Główny antygen psa (Can f I), zidentyfikowany w naskórku,
nie jest białkiem surowiczym i ma ciężar cząsteczkowy 25 kDa. Znajduje się on również w znaczących ilościach w ślinie, a jego
stężenie w sierści psa jest różne zależnie od rasy, a nawet poszczególnych osobników tej samej rasy.
Drobne gryzonie, takie jak myszy, szczury, świnki morskie czy chomiki wywoływać mogą objawy alergii u pracowników
laboratoriów (alergie zawodowe) lub u osób hodujących je w warunkach domowych. Głównym źródłem alergenów jest mocz,
który charakteryzuje się znaczną zawartością białka, a alergeny po przyjęciu postaci aerozolu stają się aeroalergenami.
Immunologiczne mechanizmy rozwoju alergii na zwierzęta obejmują typ IgE zależny, najlepiej poznany w odniesieniu do
alergenów Fel d I i Can f I (nieżyt nosa, zapalenie spojówek, astma, AZS, pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy, anafilaksja) typy
III i IV w zakresie antygenów ptasich (zewnątrzpochodne alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych) oraz izolowany typ IV
reakcji immunologicznej, wywołany przez płyn owodniowy klaczy (kontaktowe alergiczne zapalenie skóry).
Alergeny pochodzenia zwierzęcego, będąc alergenami powietrznopochodnymi mogą przypuszczalnie wywoływać zaostrzenie
stanu zapalnego skóry u chorych na AZS na tej samej drodze, co inne alergeny tej grupy.
Alergeny bakteryjne
W związku z zaburzeniami immunologicznymi zachodzącymi w ustroju chorych na AZS skóra pacjentów ulega łatwo
zakażeniom bakteryjnym, wirusowym i innym. Szczególnie dużo uwagi poświęca się w literaturze roli Staphylococcus aureus
(S. aureus) w patogenezie AZS. Wiadomo, iż kolonizacja skóry przez S. aureus jest czynnikiem zaangażowanym w procesie
zaostrzeń objawów klinicznych w przebiegu AZS. Leyden i wsp. (34) jako pierwsi wykazali, że u ponad 80% chorych na AZS
można izolować ze skóry S. aureus, a obserwacje te potwierdzili następnie inni badacze (35-37). Bunikowski i wsp., podobnie
jak inni autorzy (35), przy zastosowaniu metod ilościowych wykryli stężenie jednostek tworzących kolonie sięgające 107 na cm2
skóry zmienionej chorobowo, bez klinicznych objawów nadkażenia bakteryjnego. Herz i wsp. w badaniach prowadzonych u
dzieci chorych na AZS wykazali silną pozytywną korelację pomiędzy stopniem kolonizacji skóry przez S. aureus a nasileniem i
rozległością stanu zapalnego skóry, ocenianymi wg wskaźnika SCORAD (38). Powyższe obserwacje wyraźnie sugerują
związek pomiędzy kolonizacją skóry S. aureus a nasileniem jej stanu zapalnego. Z kolei w przypadku osobników nieatopowych,
kolonizacja skóry przez S. aureus dotyczy jedynie 5-10% badanych.
Skóra o prawidłowej strukturze i funkcji jest odporna na kolonizację czy inwazję większości bakterii poza florą saprofityczną. Do
miejscowych mechanizmów obronnych skóry należą m.in. sam układ komórek naskórka (charakterystycznie zachodzących na
siebie), które połączone są desmosomami, dzięki czemu penetracja bakterii lub innych patogenów w głąb skóry jest utrudniona.
Następnie warstwa lipidowa, czyli tzw. "płaszcz tłuszczowy", złożona z kwasów: oleinowego, stearynowego i palmitynowego,
które posiadają właściwości antybakteryjne, stanowi kolejną barierę ochronną. U chorych na AZS zaobserwowano zwiększoną
adhezję S. aureus do keratynocytów (38). Uważa się, że odpowiedzialne za to mogą być niektóre składniki ściany komórkowej
bakterii, działające jako receptory w procesie przylegania komórek. Zalicza się do nich m.in. proteinę A oraz niektóre
peptydoglikany. Natomiast ze strony skóry ludzkiej jako receptory zidentyfikowano fibronektynę i lamininę (39-41).
Z obserwacji klinicznych wynika, że zastosowanie antybiotykoterapii może być skuteczne nie tylko w przypadku chorych na AZS
z objawami impetiginizacji, lecz również u chorych bez klinicznej manifestacji nadkażenia bakteryjnego skóry. Dodatkowo w
sytuacji gdy stosuje się miejscowe preparaty glikokortykosteroidowe w połączeniu z antybiotykiem (odpowiednio dobranym pod
[ Pobierz całość w formacie PDF ]

Rola alergenów powietrznopochodnych w patomechanizmie atopowego zapalenia skóry, Candida, kandydoza, ...

Tematy