Rola radioterapii meta do OUN(2), Medycyna

[ Pobierz całość w formacie PDF ]
Współczesna Onkologia (2009) vol. 13; 5 (255–261)
Wydłużenie przeżycia chorych leczonych
z powodu chorób nowotworowych oraz
wzrost dostępności technik obrazowa-
nia ośrodkowego układu nerwowego
doprowadziły do zwiększenia wykrywal-
ności przerzutów do mózgu. Najczęściej
stwierdza się je w raku płuca (50%),
piersi (15–20%), czerniaku (10–15%), ra-
ku z nieznanego ogniska pierwotnego
(10–15%), raku jelita grubego i nerki. Ro-
kowanie u chorych z przerzutami
do mózgu zależy od stanu sprawności,
stanu neurologicznego, wieku, liczby
przerzutów w mózgu, opanowania ogni-
ska pierwotnego oraz liczby i lokaliza-
cji przerzutów pozaczaszkowych.
O przeżyciu chorych decyduje także
właściwy dobór leczenia miejscowego
i systemowego – obecnie zbyt często
stosuje się leczenie suboptymalne, co
w części przypadków pozbawia chorych
szans na dłuższe przeżycie. Najbardziej
użytecznym sposobem doboru właści-
wego leczenia u chorych z nowo rozpo-
znanymi przerzutami do mózgu jest
kwalifikacja do klasy prognostycznej
RPA RTOG. W pracy przedstawiono rolę
napromieniania całego mózgowia, ra-
dioterapii stereotaktycznej i profilaktycz-
nego napromieniania mózgu z uwzględ-
nieniem wskazań i skuteczności
poszczególnych metod leczenia w róż-
nych nowotworach.
Rola radioterapii w leczeniu przerzutów
do mózgu
The role of radiotherapy in the treatment of brain metastases
Anna Niwińska, Katarzyna Pogoda
Centrum Onkologii – Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie w Warszawie
Wstęp
Wydłużenie przeżycia chorych leczonych z powodu chorób nowotworo-
wych oraz wzrost dostępności technik obrazowania ośrodkowego układu
nerwowego (tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny) doprowadzi-
ły do zwiększenia wykrywalności przerzutów do mózgu. Częstość występo-
wania przerzutów do mózgu różni się w zależności od typu nowotworu. Naj-
częściej stwierdza się je w raku płuca (50%), raku piersi (15–20%), czerniaku
(10–15%), raku z nieznanego ogniska pierwotnego (10–15%), raku jelita gru-
bego i nerki [1–7]. Odsetek przerzutów pojedynczych i mnogich w poszcze-
gólnych jednostkach chorobowych różni się (liczne zmiany w raku płuca, czer-
niaku, raku piersi; pojedyncze przerzuty w raku jelita grubego, nerki, piersi) [2],
ale w części przypadków o liczbie przerzutów decyduje nie typ nowotworu,
lecz odpowiednio czułe i wcześnie wykonane badanie obrazowe [8].
Na rokowanie u chorych z przerzutami do mózgu składa się wiele czynni-
ków zależnych od pacjenta, nowotworu i metody leczenia. Czynnikami zależ-
nymi od chorego są: stan sprawności, stan neurologiczny i wiek. Spośród
czynników zależnych od nowotworu wymienia się liczbę przerzutów w mó-
zgu, opanowanie ogniska pierwotnego oraz liczbę i lokalizację przerzutów
pozaczaszkowych. O przeżyciu chorych decyduje także właściwy dobór le-
czenia miejscowego i systemowego. Obecnie zbyt często stosuje się subop-
tymalne metody leczenia, co w części przypadków przekłada się na pozba-
wienie chorego szans na dłuższe przeżycie. Najbardziej użytecznym systemem
oceny rokowania u chorych z nowo rozpoznanymi przerzutami do mózgu jest
kwalifikacja do jednej z trzech klas prognostycznych RPA RTOG [9, 10]. Na pod-
stawie analizy przeżyć ok. 1200 chorych z przerzutami do mózgu z różnych
narządów wykazano, że największe szanse na przeżycie mają chorzy przed
65. rokiem życia, w dobrym stanie sprawności (KPS
≥
70), z opanowanym
ogniskiem pierwotnych i bez przerzutów poza mózgiem (I klasa prognostycz-
na). Najgorsze rokowanie stwierdza się u chorych o złym stanie sprawności
(KPS < 70), niezależnie od innych czynników (III klasa prognostyczna). Do II kla-
sy prognostycznej kwalifikują się wszystkie pozostałe przypadki.
Mediana przeżycia chorych z przerzutami do mózgu bez leczenia wynosi
miesiąc, po leczeniu objawowym steroidami 2,5 mies., po radioterapii na ca-
łe mózgowie (
whole brain radiotherapy
– WBRT) 4–6 mies., a u 15% chorych,
u których jest możliwe leczenie neurochirurgiczne przerzutu z pooperacyj-
nym napromienianiem mózgu, wynosi 12–24 mies. [11–18].
Słowa kluczowe: przerzuty do mózgu,
radioterapia, radiochirurgia, profilaktycz-
ne napromienianie mózgu.
Napromienianie całego mózgowia – wskazania, dawki frakcyjne,
odpowiedź na leczenie, neurotoksyczność
Napromienianie całego mózgowia stanowi podstawę leczenia przerzutów
do mózgu od 50 lat. To jedyna metoda leczenia miejscowego wskazana u cho-
rych z licznymi przerzutami do mózgu oraz osób z 1–3 przerzutami, z przeciw-
wskazaniami do metastazektomii i radioterapii sterotaktycznej, w złym sta-
nie sprawności czy z nieopanowaną chorobą przerzutową poza mózgiem [19].
Współczesna Onkologia (2009) vol. 13; 5 (255–261)
Life extension in cancer patients and
wide availability of neuroimaging
modalities of the brain led to increase
of the brain metastases detection. The
most common sources of brain
metastases are lung cancer (50%),
breast cancer (15-20%), melanoma (10-
15%), colon cancer and renal cancer;
although in 10-15% of patients the
primary site is unknown. The prognosis
in patients with brain metastases
depends on performance status,
neurological symptoms, age, number
of tumors in the brain, status of the
primary tumor and extracranial
metastases. Optimal local and systemic
treatment have additional impact on
prognosis. Currently suboptimal
treatment of brain metastasis is
observed. This approach deprives some
patients longer survival. RPA RTOG
classification is the most useful method
of selection of patients for optimal
treatment. In the present review, whole
brain radiotherapy, stereotactic
radiosurgery and prophylactic cranial
irradiation are presented. The indica-
tions and the efficacies of these treat-
ment methods are discussed.
Odpowiedź całkowitą (
complete response
– CR) i częściową (
partial respon-
se
– PR) stwierdza się u 60% chorych, ale rzeczywista odpowiedź różni się
w zależności od typu nowotworu. Odsetek CR + PR wynosi w raku drobnoko-
mórkowym płuca 81%, raku piersi 65%, raku niedrobnokomórkowym płuca
50–56%, raku nerki 46%, a w czerniaku 0% [20]. Na podstawie obserwacji
własnych, odsetek CR + PR w raku piersi z nadekspresją receptora HER2 wy-
nosi 90% [21]. Napromienianie całego mózgowia łagodzi objawy neurologicz-
ne, poprawia funkcje poznawcze, zmniejsza ryzyko wystapienia nawrotów
w mózgu, wydłuża przeżycie w stanie niezależności od opieki osób drugich
(
functionally independent survival
) oraz wydłuża przeżycie od rozpoznania
przerzutów [19, 22–25]. Wydaje się jednak, że chorzy w złym stanie spraw-
ności (w III klasie prognostycznej RPA RTOG) nie odnoszą korzyści w przeży-
ciu po WBRT w stosunku do chorych leczonych objawowo [9, 26]. Dotychczas
zbadano skuteczność licznych sposobów frakcjonowania dawki oraz dawek
całkowitych stosowanych w WBRT. W kilku badaniach klinicznych, w których
uczestniczyło 70–445 chorych, przetestowano przeżycie w zależności od daw-
ki frakcyjnej: 1,6 Gy, 2 Gy, 2,5 Gy, 3 Gy, 4 Gy, 6 Gy i 10 Gy. Mediana przeżycia
od rozpoznania przerzutów do mózgu wynosiła 2,4–5,5 mies. i nie różniła się
statystycznie istotnie w zależności od dawki frakcyjnej, całkowitej ani czasu
leczenia [27–36].
Obecnie w Polsce najczęściej stosuje się 2 schematy radioterapii paliatyw-
nej przerzutów do mózgu: 20 Gy w 5 frakcjach po 4 Gy lub 30 Gy w 10 frak-
cjach po 3 Gy. W Stanach Zjednoczonych rekomenduje się napromienianie
całego mózgowia w dawce całkowitej 30 Gy w 10 frakcjach po 3 Gy lub w daw-
ce 40 Gy w 20 frakcjach po 2 Gy. W ośrodkach amerykańskich unika się sto-
sowania radioterapii mózgowia w dawkach frakcyjnych przekraczających
3 Gy z uwagi na nasilenie ryzyka wystąpienia neurotoksyczności. Została ona
bowiem potwierdzona w badaniach sprzed ponad 15 lat, w których ocenio-
no powikłania po napromienianiu mózgowia w dawkach frakcyjnych 3–6 Gy
[37]. W nowszych badaniach, zwłaszcza opartych na analizie chorych z drob-
nokomórkowym rakiem płuca, 2 lata po profilaktycznym napromienianiu nie
stwierdzono znaczących różnic w nasileniu zmian neuropsychologicznych
u chorych poddanych i niepoddanych napromienianiu mózgu [38, 39]. Nieza-
leżnie od tego, że napromienianie mózgu jest niezaprzeczalnym czynnikiem
wywołującym neurotoksyczność, należy mieć na uwadze wieloczynnikową
przyczynę tego zjawiska. U 67–90% chorych z przerzutami do mózgu już przed
rozpoczęciem leczenia stwierdza się zaburzenia poznawcze, objawy neuro-
logiczne i pogorszenie jakości życia wywołane samym nowotworem [40–42].
Ponadto, objawy neurotoksyczności odnotowano u osób z drobnokomórko-
wym rakiem płuca przed rozpoczęciem profilaktycznego napromieniania mó-
zgu, jako skutek leczenia cytostatykami [43]. Neurotoksyczność może ulec
nasileniu także w wyniku przyjmowania leków przeciwdrgawkowych [44].
Nie bez znaczenia jest także wiek chorych oraz choroby współistniejące: miaż-
dżyca, cukrzyca i nadciśnienie tętnicze [28].
W większości dotychczas opublikowanych badań dotyczących roli poszcze-
gólnych leków jako radiouczulaczy przy WBRT (lonidamina, metronidazol, mi-
zonidazol, bromodezoksyurydyna, efaproksiral) nie wykazano poprawy miej-
scowej i wydłużenia przeżycia w porównaniu z samym napromienianiem
[37, 41, 45–47]. Jednakże ostatnio opublikowane badania dotyczące
stosowania efaproksiralu w raku piersi wykazały, że dodanie tego leku
do WBRT wydłuża przeżycie z 4,6 do 8,7 mies. [48]. Zastosowanie radiouczu-
laczy wiąże się z większą toksycznością leczenia.
Key words: brain metastases, whole
brain radiotherapy, stereotactic radio-
surgery, prophylactic cranial irradiation.
Radioterapia stereotaktyczna – radiochirurgia i radioterapia
stereotaktyczna frakcjonowana
Postępy w radioterapii nowotworów, szczególnie dokładne unieruchomie-
nie pacjenta, zdefiniowanie obszaru do napromieniania za pomocą badań ob-
razowych i precyzyjne dopasowanie wiązki promieniowania do kształtu guza
nowotworowego w 3 wymiarach (radioterapia konformalna), umożliwiły po-
Rola radioterapii w leczeniu przerzutów do mózgu
257
danie wysokich dawek promieniowania na guz i niskich da-
wek na otaczające tkanki zdrowe. W rezultacie uzyskano lep-
szą kontrolę miejscową oraz mniejszą toksyczność leczenia.
Stereotaksja jest przykładem precyzyjnego napromieniania
niewielkiego obszaru wysokimi dawkami, z możliwością
ochrony otaczających tkanek zdrowych. Charakteryzuje się
napromienianiem małego obszaru za pomocą kilku zbież-
nych wiązek promieniowania, padających pod różnymi ką-
tami i przecinającymi się na obszarze nieprzekraczającym
średnicy 3 cm. W obszarze przecięcia się wiązek promienio-
wania kumulowana jest wysoka dawka promieniowania,
a tuż poza nim następuje szybki jej spadek do wartości nie-
istotnych klinicznie. Cechą charakterystyczną i warunkiem
poprawnie przeprowadzonej radioterapii stereotaktycznej
jest konieczność bardzo dokładnego unieruchomienia pa-
cjenta (inwazyjna rama stereotaktyczna lub termoplastycz-
na maska unieruchamiająca) w celu dokładnego określenia
obszaru do napromieniania i precyzyjnego skierowania wiązki
promieniowania na ten obszar. Z punktu widzenia techniki
leczenia, przerzuty do mózgu stanowią dobry cel dla stereo-
taksji, gdyż są małe, okrągłe i dobrze odgraniczone w bada-
niach obrazowych i w badaniu histopatologicznym.
Z punktu widzenia rodzaju i źródła promieniowania, ist-
nieją 3 sposoby stereotaksji: fotonami o wysokiej energii
generowanymi z akceleratora, promieniami
γ
z bomby ko-
baltowej (
γ
knife
) oraz protonami z cyklotronu [23].
Z punktu widzenia sposobu frakcjonowania dawki nale-
ży odróżnić radiochirurgię stereotaktyczną od radioterapii
stereotaktycznej frakcjonowanej. Radiochirurgia stereotak-
tyczna (
stereotactic radiosurgery
– SRS) polega na podaniu
wysokiej dawki w jednej frakcji, natomiast radioterapia ste-
reotaktyczna frakcjonowana (
stereotactic radiotherapy
)
wymaga zastosowania większej liczby frakcji. W obu meto-
dach wykorzystuje się tę samą, skomplikowaną technikę
napromieniania. W leczeniu przerzutów do mózgu stosuje
się częściej radiochirurgię.
Wskazaniem do radioterapii stereotaktycznej są poje-
dyncze (1–3) przerzuty do mózgu, zwłaszcza zlokalizowane
w strukturach głębokich mózgu (trudno dostępne dla chi-
rurga), u chorych z opanowanym procesem nowotworowym
poza mózgiem.
Stereotaksja jest stosowana:
• jako wyłączna metoda leczenia przerzutów do mózgu
u chorych, u których nie można przeprowadzić napromie-
niania całego mózgowia ze względu na przewidywaną tok-
syczność (choroby demielinizacyjne czy naczyniowe
mózgu, podeszły wiek pacjenta),
• w celu zwiększenia dawki na guz po napromienianiu ca-
łego mózgowia u chorych w I klasie prognostycznej RPA
RTOG,
• w leczeniu wznów: zwykle do 3 zmian o średnicy do
3,5 cm, przy braku innych zmian poza mózgiem [50].
W warunkach jednakowego dostępu do neurochirurgii
i radiochirurgii, radiochirurgię wybiera się przy zmianach
do 3 cm średnicy, zlokalizowanych we wszystkich obszarach
mózgu (struktury głębokie, pień mózgu), u chorych niekwa-
lifikujących się do leczenia chirurgicznego. Zabieg neuro-
chirurgiczny stosuje się natomiast w przypadkach zmian
pojedynczych, dużych, z efektem masy, umiejscowionych
poza obszarami ruchowymi, u chorych bez przeciwwskazań
do leczenia chirurgicznego.
Dawki ustalone wg protokołu RTOG 09-05 zależą od wiel-
kości przerzutu. Maksymalna tolerowana dawka dla guza
o średnicy 31–40 mm wynosi 15 Gy, dla zmiany 21–30 mm
– 18 Gy, a dla zmiany mniejszej niż 20 mm – 24 Gy [49]. Na-
promienianie frakcjonowane stosuje się w sytuacjach, gdy
nowotwór jest położony w pobliżu narządów krytycznych.
Niższe dawki frakcyjne zmniejszają ryzyko wystąpienia ich
uszkodzenia.
Odpowiedź po radiochirurgii wynosi 80–90% na
6–12 mies. [51–53]. Do wczesnych objawów ubocznych SRS
zalicza się obrzęk tkanki nerwowej, drgawki i krwawienie
do guza. Późnym powikłaniem SRS jest martwica popro-
mienna. Obrzęk pojawia się w ciągu 1–2 tyg. po radiotera-
pii i występuje u 4–6% chorych. Drgawki występują u po-
dobnego odsetka chorych i pojawiają się 1–2 dni
po radioterapii. Martwica tkanki mózgowej występuje
u 2–17% chorych i zależy od objętości napromienianej, wy-
sokości dawki i uprzedniej radioterapii [49, 52, 54, 55].
Ocena skuteczności radioterapii skojarzonej
– napromieniania całego mózgowia
i radiochirurgii
Dotychczasowe wyniki leczenia przerzutów do mózgu
nie są zadowalające, dlatego ocena kojarzenia poszczegól-
nych sposobów radioterapii jest przedmiotem intensywnych
badań.
Porównanie skuteczności napromieniania całego
mózgowia z napromienianiem całego mózgowia
i podwyższeniem dawki na guz metodą
radiochirurgii
Badania porównujące skuteczność WBRT z WBRT z radio-
chirurgią (WBRT +
radiosurgical boost
SRS) w leczeniu
1–3 przerzutów wIiIIklasie prognostycznej oceniono
w 3 badaniach z randomizacją i jednym badaniu retrospek-
tywnym [56–60]. We wszystkich badaniach potwierdzono
lepszą kontrolę miejscową po podwyższeniu dawki na guz
metodą SRS. W badaniu RTOG 95-08 wykazano, że u cho-
rych z 1 przerzutem do mózgu, podwyższenie dawki meto-
dą radiochirurgii poprawia kontrolę miejscową i wydłuża
przeżycie (mediana WBRT + SRS
vs
WBRT odpowiednio
6,9
vs
4,9 mies.,
p
= 0,04). U chorych z 2–3 przerzutami
wykazano poprawę miejscową, jednak bez wpływu na prze-
życie całkowite [56]. Wynik ten nie został potwierdzony w in-
nych badaniach [57, 59]. Ostatecznie uważa się, że radiochi-
rurgia stosowana w celu podwyższenia dawki na przerzut
po WBRT poprawia przeżycie u chorych z pojedynczym prze-
rzutem do mózgu. U chorych z 2–4 przerzutami stwierdza się
lepszą kontrolę miejscową, jednak bez wpływu na przeżycie.
Porównanie skuteczności radiochirurgii
z radiochirurgią i napromienianiem całego mózgu
Leczenie kilku przerzutów do mózgu wyłącznie metodą
radiochirurgii jest przedmiotem kontrowersji, z uwagi na wy-
sokie prawdopodobieństwo pojawienia się kolejnych zmian
w mózgu poza obszarem leczonym. Dotychczas opubliko-
wano jedno badanie z randomizacją [61] i kilka badań
258
współczesna
onkologia
retrospektywnych dotyczących powyższego zagadnienia
[62–66]. W badaniu z randomizacją oceniono 132 chorych
z 1–4 przerzutami do mózgu, u których porównano SRS
z SRS + WBRT. Wykazano, że dodanie WBRT zmniejsza licz-
bę nawrotów w mózgu (SRS
vs
SRS + WBRT odpowiednio
53
vs
23% po roku,
p
< 0,001), ale nie wydłuża przeżycia
chorych (7,5 mies. dla WBRT + SRS v
s
8 mies. dla SRS,
p
= 0,42). W badaniu nie analizowano osobno podgrupy cho-
rych z 1 przerzutem. Nie zaobserwowano neurotoksyczności
w ramieniu z WBRT. Ostatecznie uważa się, że radiochirurgia
uzupełniona WBRT w porównaniu z samą radiochirurgią
zmniejsza ryzyko wystąpienia nawrotu miejscowego, jednak
bez wpływu na przeżycie.
objawowych przerzutów do mózgu i wydłuża przeżycie cho-
rych [70]. Na podstawie tego badania PCI jest rekomendowa-
ne również u chorych w stadium choroby rozległej drobnoko-
mórkowego raka płuca, u których uzyskano odpowiedź
na chemioterapię. Dotyczy to chorych w dobrym stanie spraw-
ności, bez chorób współistniejących oraz zaburzeń funkcji po-
znawczych mózgu (ryzyko wystąpienia neurotoksyczności)
[71]. Profilaktyczne napromienianie mózgu powinno być wy-
konane w ciągu 3–5 tyg. po zakończeniu chemioterapii.
Profilaktyczne napromienianie mózgu w niedrobnokomór-
kowym raku płuca nie jest standardem postępowania. W ba-
daniach wykazano statystycznie istotne zmniejszenie ryzyka
wystąpienia nawrotów choroby w mózgu oraz wydłużenie
czasu do wystąpienia przerzutów do mózgu, lecz bez wpły-
wu na przeżycia całkowite chorych [72]. Badanie kliniczne
RTOG-0214, dotyczące chorych w stopniu zaawansowania IIIA
i IIIB po chemioterapii, u których stosowano PCI w dawce
30 Gy w 15 frakcjach, nie wykazało poprawy w przeżyciu [73].
Jak do tej pory nie ma analiz wpływu PCI na jakość życia.
Powoduje to, iż w przyszłości wskazania do PCI mogą zo-
stać zweryfikowane.
Ostatnio poddaje się pod dyskusję profilaktyczne napro-
mienianie mózgu w podgrupie chorych na raka piersi z nad-
ekspresją receptora HER2. Należy jednak mieć na uwadze
fakt, że ryzyko wystąpienia przerzutów do mózgu w podty-
pach biologicznych raka piersi HER2+ i ER-PR-HER2– wyno-
si ok. 35% i jest mniejsze niż ryzyko wystąpienia przerzu-
tów w raku płuca, zatem ok. 65% chorych byłoby
napromienionych bez potrzeby. Ponadto, dawka całkowita
powinna być wyższa niż przy napromienianiu mózgu
w drobnokomórkowym raku płuca, co może wiązać się
z większą neurotoksycznością takiego leczenia. Dotychcza-
sowe doświadczenia z ośrodka w Kanadzie, w którym na-
promieniano profilaktycznie mózg u chorych na raka piersi
w dawce 36 Gy frakcjami po 1,8 Gy nie potwierdzają sku-
teczności takiego postępowania. Stwierdzono pojawienie
się nowych przerzutów do mózgu po WBRT oraz znaczną
neurotoksyczność leczenia [74].
Radiochirurgia w leczeniu nawrotów
po napromienianiu całego mózgowia
Wartość radiochirurgii w leczeniu nawrotów w mózgu
nie jest dobrze poznana [53]. W przypadkach nawrotów
miejscowych po WBRT radiochirurgię stosuje się szczegól-
nie u chorych w dobrym stanie sprawności, bez aktywnej
choroby przerzutowej poza mózgiem. Odsetek odpowiedzi
wynosi 57–100%, ale u 7–33% chorych stwierdza się obja-
wy uboczne: drgawki, nudności, wymioty, bóle głowy, obrzęk,
krwawienie i martwicę tkanki mózgowej [23, 53]. Należy
również brać pod uwagę koszty takiego leczenia.
Profilaktyczne napromienianie mózgu
Decyzja o profilaktycznym napromienianiu mózgu
(
prophylactic cranial irradiation
– PCI) wynika z faktu, że ry-
zyko wystąpienia przerzutów do mózgu w raku płuca wy-
nosi ponad 50% w ciągu 2 lat obserwacji [23]. Celem PCI
jest zniszczenie mikroognisk raka w tkance mózgowej,
a przez to zwiększenie kontroli wewnątrzczaszkowej i wy-
dłużenie życia chorych. Profilaktyczne napromienianie mó-
zgu jest obecnie standardem postępowania u chorych
na drobnokomórkowego raka płuca w stadium choroby
ograniczonej oraz w stadium choroby rozległej po uzyska-
niu całkowitej lub prawie całkowitej remisji po chemiotera-
pii. Może być również rozważane u pacjentów ze znaczną
częściową odpowiedzią na leczenie systemowe (
excellent
partial remission
). Na podstawie metaanalizy 7 badań kli-
nicznych, obejmujących grupę 987 chorych w stadium cho-
roby ograniczonej drobnokomórkowego raka płuca, którzy
uzyskali całkowitą remisję po chemioterapii, wykazano
zmniejszenie ryzyka wystąpienia nowych przerzutów w mó-
zgu o 50% oraz zwiększenie odsetka 3-letnich przeżyć
o 5,4% [67]. Podobne wyniki uzyskano w metaanalizie
12 badań z randomizacją [68]. Niedawno opublikowano wy-
niki badania RTOG-0212, którego celem było ustalenie opty-
malnych dawek frakcyjnych i całkowitych PCI. Porównano
skuteczność radioterapii w dawkach 25 Gy w 10 frakcjach,
36 Gy w 18 frakcjach i 36 Gy w 24 frakcjach podawanych
2 razy dziennie po 1,5 Gy. Wyniki wskazują, że napromienia-
nie 25 Gy w 10 frakcjach powinno pozostać standardem le-
czenia w tej grupie chorych [69].
W ostatnio opublikowanym badaniu klinicznym, dotyczą-
cym 286 chorych na drobnokomórkowego raka płuca w sta-
dium choroby rozległej, u których uzyskano odpowiedź po che-
mioterapii, wykazano, że PCI zmniejsza częstość występowania
Rola radioterapii całego mózgowia
po operacyjnym usunięciu przerzutów do mózgu
Leczenie neurochirurgiczne przerzutów do mózgu nie
jest przedmiotem niniejszej publikacji. Należy jednak wspo-
mnieć, że wyniki 2 spośród 3 badań z randomizacją wyka-
zały dłuższe przeżycie i mniejszy odsetek wznów po chirur-
gii z WBRT w stosunku do samej WBRT. Dotyczy to
wyłącznie chorych z pojedynczymi przerzutami do mózgu,
w dobrym stanie sprawności, z opanowaną chorobą nowo-
tworową poza mózgiem [75, 76]. Na podstawie powyższych
badań ustalono, że leczenie chirurgiczne z następową ra-
dioterapią u chorych z pojedynczym przerzutem do mózgu
spełniających powyższe kryteria ma ustaloną wartość i po-
winno być rozważane w każdym takim przypadku.
Rola neurochirurgii w leczeniu kilku przerzutów do mó-
zgu jest mniej jasna zwłaszcza, że jest oparta wyłącznie
na wynikach badań retrospektywnych [77, 78]. Obecnie uwa-
ża się, że leczeniem z wyboru 2 i więcej przerzutów do mó-
zgu nadal jest WBRT lub radioterapia i stereotaksja, a lecze-
nie chirurgiczne może być przeprowadzone w szczególnie
uzasadnionych przypadkach.
Rola radioterapii w leczeniu przerzutów do mózgu
259
Innym zagadnieniem wymagającym omówienia jest ro-
la WBRT jako leczenia uzupełniającego po operacji pojedyn-
czych przerzutów do mózgu. Wartość WBRT nie jest do koń-
ca ustalona, ale większość przesłanek przemawia za jej
stosowaniem. W jedynym badaniu z randomizacją wykaza-
no, że zastosowanie radioterapii po operacji pojedynczego
przerzutu do mózgu zmniejsza ryzyko wystąpienia wzno-
wy miejscowej i nowych przerzutów w mózgu (18
vs
70%)
oraz zmniejsza ryzyko wystąpienia zgonu z przyczyn mó-
zgowych (14
vs
44%), jednak bez wpływu na przeżycie cał-
kowite [79]. W badaniach retrospektywnych wykazano, że
napromienianie pooperacyjne mózgu zmniejsza ryzyko wy-
stąpienia wznowy miejscowej z 45–85% do 20% oraz wy-
dłuża medianę przeżycia z 11,5 do 21 mies. [80, 81].
Mimo powyższych wyników, w których dowiedziono
zmniejszenia ryzyka wystąpienia nawrotu miejscowego, ro-
la WBRT po zabiegu chirurgicznym nadal pozostaje przed-
miotem dyskusji z uwagi na ryzyko wystąpienia neurotok-
syczności. Wydaje się jednak, że skutki neurologiczne
wznowy miejscowej są gorsze niż efekty uboczne radiote-
rapii profilaktycznej. Istotne jest jednak, żeby u chorych
w dobrym stanie ogólnym, bez aktywnej choroby poza mó-
zgiem, radioterapia po operacji neurochirurgicznej była sto-
sowana w niskich dawkach frakcyjnych, po 2 Gy, do dawki
łącznej 40 Gy. Wyniki własnych obserwacji autorów niniej-
szej pracy potwierdzają to stanowisko.
Podsumowując:
1. Liczba przerzutów w mózgu, kontrola choroby poza mó-
zgiem, wiek i stan sprawności decydują o wyborze opty-
malnej metody leczenia. Jest to istotne szczególnie w I kla-
sie prognostycznej RPA RTOG, w której skojarzenie
leczenia miejscowego (chirurgia + WBRT lub SRS + WBRT)
wydłuża przeżycie w stosunku do samej WBRT.
2. Napromienianie całego mózgowia jest leczeniem z wy-
boru u chorych z licznymi przerzutami oraz u chorych
z 1–3 przerzutami ze złymi czynnikami rokowniczymi;
WBRT znajduje zastosowanie również w leczeniu uzupeł-
niającym po zabiegach chirurgicznych.
3. Radiochirurgia stereotaktyczna jest wskazana u chorych
z 1–3 przerzutami do mózgu z dobrymi czynnikami ro-
kowniczymi. U chorych z 1 przerzutem do mózgu z ko-
rzystnymi czynnikami rokowniczymi WBRT + SRS popra-
wia przeżycie chorych. U chorych z 2–3 przerzutami
wykazano kontrolę miejscową bez poprawy przeżycia.
4. Profilaktyczne napromienianie mózgu jest rekomendo-
wane u chorych na drobnokomórkowego raka płuca
w stadium choroby ograniczonej oraz w stadium choro-
by rozległej po uzyskaniu całkowitej lub prawie całkowi-
tej remisji po chemioterapii. Może być również rozważa-
ne u pacjentów ze znaczną częściową odpowiedzią
na leczenie systemowe.
3. Altaha R, Crowell E, Hobbs G, Higa G, Abraham J. Increased risk of
brain metastases in patients with HER2/neu-positive breast
carcinoma. Cancer 2005; 103: 442-3.
4. Shueli E, Wigler N, Inbar M. Central nervous system progression
among patients with metastatic breast cancer responding to
trastuzumab treatment. Eur J Cancer 2004; 40: 379-82.
5. Schouten LJ, Rutten J, Huveneers HA, Twijnstra A. Incidence of brain
metastases in a cohort of patients with carcinoma of the breast,
colon, kidney, lung and melanoma. Cancer 2002; 94: 2698-705.
6. Khansur T, Routh A, Hickman B. Brain metastases from unknown
primary site. J Miss State Med Assoc 1997; 38: 238-42.
7. Polyzoidis KS, Miliaras G, Pavlidis N. Brain metastasis of unknown
primary: A diagnostic and therapeutic dilemma. Cancer Treat Rev
2005; 31: 247-55.
8. Seute T, Leffers P, ten Velde GP, Twijnstra A. Detection of brain
metastases from small cell lung cancer. Consequences of changing
imaging techniques (CT versus MRI). Cancer 2008; 112: 1827-33.
9. Gaspar L, Scott C, Rotman M, Asbell S, Phillips T, Wasserman T,
McKenna WG, Byhardt R. Recursive partitioning analysis (RPA) of
prognostic factors in three Radiation Therapy Oncology Group
(RTOG) brain metastases trials. In J Radiat Oncol Biol Phys 1997; 37:
745-51.
10. Gaspar LE, Scott C, Murray K, Curran W. Validation of the RTOG
recursive partitioning analysis (RPA) classification for brain
metastases. In J Radiat Oncol Biol Phys 2000; 47: 1001-6.
11. Zimm S, Wampler GL, Stablein D, Hazra T, Young HF. Intracerebral
metastases in solid-tumor patients: natural history and results of
treatment. Cancer 1981; 48: 384-94.
12. Borgelt B, Gelber R, Kramer S, Brady LW, Chang CH, Davis LW, Perez
CA, Hendrickson FR. The palliation of brain metastases: final results
of the first two studies by the Radiation Therapy Oncology Group.
Int J Radiat Oncol Biol Phys 1980; 6: 1-9.
13. Coia LR, Aaronson N, Linggood R, Loeffler J, Priestman TJ. A report
of the consensus workshop panel on the treatment of brain
metastases. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1992; 23: 223-7.
14. Sneed PK, Larson DA, Wara WM. Radiotherapy for cerebral
metastases. Neurosurg Clin N Am 1996; 7: 505-15.
15. Lohr F, Pirzkall A, Hof H, Fleckenstein K, Debus J. Adjuvant treatment
of brain metastases. Semin Surg Oncol 2001; 20: 50-6.
16. Pieper DR, Hess KR, Sawaya RE. Role of surgery in the treatment
of brain metastases in patients with breast cancer. Ann Surg Oncol
1997; 4: 481-90.
17. Lagerwaard FJ, Levendag PC, Nowak PJ, Eijkenboom WM, Hanssens
PE, Schmitz PI. Identification of prognostic factors in patients with
brain metastases: a review of 1292 patients. Int J Radiat Oncol Biol
Phys 1999; 43: 795-803.
18. Lin NU, Bellon JR, Winer EP. CNS metastases in breast cancer. J Clin
Oncol 2004; 22: 3608-17.
19. Soffietti R, Ruda R, Trevisan E. Brain metastases: current
management and new developments. Curr Opin Oncol 2008; 20:
676-84.
20. Nieder C, Berberich W, Schnabel K. Tumor-related prognostic factors
for remission of brain metastases after radiotherapy. Int J Radiat
Oncol Biol Phys 1997; 39: 25-30.
21. Niwińska A, Tacikowska M, Pieńkowski T. Occult brain metastases
in HER2-positive breast cancer patients: frequency and response
to radiotherapy. Acta Oncologica 2007; 46: 1027-9.
22. Soffietti R, Costanza A, Laguzzi E, Nobile M, Rudŕ R. Radiotherapy and
chemotherapy of brain metastases. J Neurooncol 2005; 75: 31-42.
23. Eichler AF, Loeffler JS. Multidisciplinary management of brain
metastases. Oncologist 2007; 12: 884-98.
24. Bezjak A, Adam J, Barton R, et al. Symptom response after palliative
radiotherapy for patients with brain metastases. Eur J Cancer 2002;
38: 487-96.
25. Li J, Bentzen SM, Renschler M, Mehta MP. Regression after whole-brain
radiation therapy for brain metastases correlates with survival and
improved neurocognitive function. J Clin Oncol 2007; 25: 1260-6.
26. Komosińska K, Kępka L, Niwińska A i wsp. Napromienianie całego
mózgu (WBRT) u chorych z przerzutami do mózgu z trzeciej klasy
prognostycznej wg RTOG RPA – wyniki badania prospektywnego.
Konferencja „Jakość Leczenia Onkologicznego”, IV Zjazd Polskiego
Towarzystwa Radioterapii. Zeszyty Naukowe Wielkopolskiego
Centrum Onkologii 2008; 5: 63-4.
Piśmiennictwo
1. Yawn BP, Wollan PC, Schroeder C, Gazzuola L, Mehta M. Temporal
and gender-related trends in brain metastases from lung and breast
cancer. Minn Med 2003; 86: 32-7.
2. Delattre JY, Krol G, Thaler HT, Posner JB. Distribution of brain
metastases. Arch Neurol 1988; 45: 741-4.
[ Pobierz całość w formacie PDF ]

Rola radioterapii meta do OUN(2), Medycyna

Tematy